劉雪晶,李曉允,任環(huán)宇,鐘 慶

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成是股骨骨折最常見的并發(fā)癥之一。在不進行干預(yù)條件下,老年股骨近端骨折病人術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達61.3%[1]。DVT形成的基本要素是Virchow三聯(lián)征:血流瘀滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷。股骨骨折特別是轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于高齡病人,這屬DVT形成的高危因素[2]。因此應(yīng)該高度重視股骨骨折病人DVT的預(yù)防,加強股骨骨折住院病人護理在DVT的預(yù)防中起重要作用。藥物和機械預(yù)防聯(lián)合使用及加強對病人護理為國內(nèi)外專家所推薦[3-5]。間歇充氣加壓是機械預(yù)防與護理的一部分,其作用原理是利用氣壓袋對下肢反復(fù)地壓迫和松弛,從而深度按摩肌肉組織,使積液由肢體遠端流向近端,促進靜脈血液與淋巴的回流達到預(yù)防DVT形成目的?，F(xiàn)回顧性分析我院11例股骨骨折后應(yīng)用間歇充氣加壓和低分子肝素預(yù)防DVT效果,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月—2009年8月航空工業(yè)中心醫(yī)院股骨骨折住院病人 216例,其中男121例,女95例;年齡32歲～86歲(58歲±17歲);均為閉合性骨折;骨折到入院時間為12 h～48 h。隨機分為實驗組111例和對照組105例,實驗組病人股骨頸骨折 34例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折 59例,股骨干骨折 18例;對照組病人股骨頸骨折31例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折55例,股骨干骨折19例,兩組病人在病因、發(fā)病年齡、骨折部位及治療方法等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 實驗組病人應(yīng)用間歇充氣加壓聯(lián)合低分子肝素預(yù)防DVT發(fā)生。對照組病人用低分子肝素預(yù)防DVT發(fā)生。

1.2.1 治療方法 股骨頸骨折空心釘固定47例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定79例,人工股骨頭置換術(shù)12例,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例,鋼板內(nèi)固定術(shù)28例,外固定架安置術(shù)9例,保守治療 39例。

1.2.2 DVT預(yù)防 病人入院后或手術(shù)后使用常規(guī)預(yù)防下肢靜脈血栓的方法:如抬高患肢,協(xié)助督促病人定時翻身,按摩雙下肢,下肢交替做屈伸運動,主動行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動,股四頭肌收縮鍛煉等以及抗凝藥物應(yīng)用。低分子肝素3 000 U～5 000 U,每天1次,腹部皮下注射,連用7 d～14 d。除此之外實驗組添加使用間歇充氣加壓輔助治療,調(diào)整壓力至50 mmHg～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),待2 min后病人適應(yīng)套筒壓力后,將壓力調(diào)至150 mmHg～200 mmHg,壓力的調(diào)節(jié)以病人肢體舒適為宜。間歇充氣加壓應(yīng)用方法:每天2次,每次30 min,14 d為1個療程。

1.2.3 DVT形成的預(yù)防護理 ①健康教育指導(dǎo):囑病人合理飲食,進食低脂、高纖維素易消化的食物,避免辛辣食物,鼓勵病人戒煙等。②嚴密觀察病情變化,早期有無下肢腫脹和脹痛,有無廣泛的淺靜脈擴張,小腿營養(yǎng)是否改變等,尤其注意患肢皮膚顏色、溫度與對側(cè)肢體相比有無改變,肢體遠端搏動有無減弱,有無壓痛的條索狀物等。③術(shù)后將患肢抬高 20°～30°,促進靜脈血回流,減輕靜脈腔的壓力。護士應(yīng)每天測量病人雙下肢同一部位的周徑,觀察腫脹程度。④術(shù)后抬高患肢時注意不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響病人小腿深靜脈血回流。⑤護士要鼓勵病人盡早行足、趾的主動活動,并鼓勵多做深呼吸及咳嗽動作。⑥早期活動,術(shù)后臥床期間應(yīng)定時變換體位,以1 h～2 h變換體位1次為宜,盡早下床活動,禁止下肢穿刺。⑦督促病人加強患肢功能鍛煉,術(shù)后第1天開始作踝關(guān)節(jié)的主動屈伸練習(xí)、股四頭肌、腘繩肌的等長收縮練習(xí),即繃緊大腿肌肉約5 s,然后放松5 s,每小時5次～10次,每日4次或更多,反復(fù)練習(xí),逐步增加關(guān)節(jié)活動度,減輕患肢腫脹和疼痛。

1.2.4 DVT的診斷 病人突然出現(xiàn)大小腿疼痛、壓痛、Homan征陽性、非對稱性下肢水腫且雙下肢周徑差超過1 cm等癥狀后,報告主管醫(yī)師后,行彩色多普勒超聲檢查。聲像圖表現(xiàn)為脈管內(nèi)充盈缺損則診斷為DVT發(fā)生,并注意病人有無呼吸困難、胸悶、咳嗽、心悸及咯血等肺栓塞癥狀。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進行分析處理,DVT發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 DTV發(fā)生率比較(見表1)

表1 兩組病人DV T發(fā)生率比較

2.2 副反應(yīng)發(fā)生情況 實驗組有1例病人主訴使用間歇充氣加壓泵過程中,充氣套筒所在部位疼痛。該病人為老年男性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后大轉(zhuǎn)子壓縮性骨折,有嚴重骨質(zhì)疏松癥。

3 討論

DVT形成的基本要素是Virchow三聯(lián)征:血流淤滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷,此外年齡等也是影響起DVT發(fā)生的一個重要因素。隨著年齡的增加,DVT發(fā)生率明顯升高,高齡病人發(fā)病率增高的另一原因是同時合并較多的其他危險因素[2]。股骨骨折特別是股骨近端骨折大多發(fā)生在中老年病人,而股骨干骨折多由強暴力引起,病人骨折受傷過程中,受損組織可釋放某些物質(zhì),導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷;同時因疼痛等原因而不得不使患肢處于被動體位,肌肉的收縮動作減少甚至喪失,這顯著降低了靜脈回流,使血流減慢,血液停滯而處于高凝狀態(tài)。病人手術(shù)過程中對肢體血管的牽拉也可造成血管內(nèi)膜的損傷,血液淤滯;此外輸血、麻醉等也是誘發(fā)DVT形成的重要因素。因此股骨骨折病人極易發(fā)生DVT,臨床護理工作中應(yīng)該加強股骨骨折病人防護措施,以減少DVT的發(fā)生。

DVT的預(yù)防方法主要包括藥物和機械預(yù)防及加強病人護理。護理人員在工作中需掌握 DVT的發(fā)生機制及高危因素[6,7],對病人實施健康教育,使其認識到預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法,并且監(jiān)督指導(dǎo)病人各項預(yù)防措施的落實,準確及時地發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進行處理,從而使護理人員發(fā)揮預(yù)防DVT的重要作用。間歇充氣加壓等機械預(yù)防不被推薦為單獨預(yù)防DVT方法,但與藥物特別是低分子肝素能聯(lián)合應(yīng)用后可提高預(yù)防效果[3-5]。間歇充氣加壓利用氣壓袋對下肢反復(fù)地壓迫和松弛,從而深度按摩肌肉組織,促進靜脈血液與淋巴的回流,預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附,防止血栓形成[8]。本實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),間歇充氣加壓聯(lián)合低分子肝素組病人住院及圍術(shù)期DVT發(fā)生率明顯低于單純應(yīng)用低分子肝素組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,間歇充氣加壓應(yīng)用過程中只有1例病人出現(xiàn)靜脈泵所在部位疼痛,發(fā)現(xiàn)該情況后,及時向主管醫(yī)師匯報,主管醫(yī)師分析該病人為老年骨質(zhì)疏松病人,靜脈泵所在部位疼痛與骨質(zhì)疏松有關(guān),處置方式是停用間歇充氣加壓而未給予特殊處理,因此間歇充氣加壓的使用安全可靠。間歇充氣加壓聯(lián)合低分子肝素有效預(yù)防股骨骨折臥床病人DVT的發(fā)生率,用機械方式替代了人工按摩,減少了工作量,提高了病人的護理質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]T erao M,Ozaki T,Sato T.Diag nosis of deep vein thrombosis after operation fo r fracture of the proximal femur:Comparative study of ultrasonog raphy and venog raphy[J].J Orthop Sci,2006,11(2):146-153.

[2]Kwong LM.Hip fracture and venous thromboembolism in the elderly[J].J Surg Orthop Adv,2004,13(3):139-148.

[3]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines[J].Chest,2008,133(6):381-453.

[4]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志,2005,25:636-640.

[5]陳東峰,余楠生,盧偉杰,等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2006,26(12):823-826.

[6]閆秀麗.68例老年股骨頸骨折病人的護理[J].全科護理,2010,8(5A):1181.

[7]馮嫻,韓軼梅.骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的循證護理[J].家庭護士,2007,5(11C):48-49.

[8]Flam E,Berry S,Coyle A,et al.Blood-flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgery[J].Am J Surg,1996,171(3):312-315.