曾國艷,李家蓮,莫 莉

隨著鎳鈦(nitinol,NT)合金支架研究成功,在X線或在可曲支氣管鏡直視下置入NT合金支架已成為治療氣道狹窄的重要手段。近年來我科成功地通過可曲支氣管鏡定位(flexible bronchoscopy location,FBL)置入NT合金支架治療氣管狹窄。經(jīng)與X線引導(dǎo)的方法置入NT支架比較,其放置的準確率一致,放置所需時間、術(shù)后感染率、住院時間和住院費用均明顯減少。為確保手術(shù)順利進行,采取了一系列的優(yōu)質(zhì)的全程護理管理措施,效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例病人中,男27例,女3例;年齡26歲～65歲(40歲±12歲);因吸氣性呼吸困難、不能平臥就診收住院,隨機選擇16例用FBL置入N T支架,另14例采用X線引導(dǎo)的方法置入NT支架。NT金屬支架根據(jù)氣管、支氣管狹窄的部位選用適當規(guī)格[1,2]。

1.2 操作方法 用 FBL置入N T支架:術(shù)前充分準備完畢,囑病人仰臥,經(jīng)口插入纖維支氣管鏡(Olympus IP40型)。2%利多卡因氣管內(nèi)麻醉,先檢查氣管或支氣管狹窄位置、程度和長度,再用纖維支氣管鏡確定NT支架要放置的氣管或支氣管遠端與門齒之間的距離,導(dǎo)引鋼絲經(jīng)活檢口插至狹窄處的遠端,拔出纖維支氣管鏡,但導(dǎo)引鋼絲則繼續(xù)留置氣管或支氣管內(nèi)。以置入器外套管的遠端為起點,在其近端上面標記相同的距離。置入器沿導(dǎo)引鋼絲插至氣道狹窄的遠端,固定好內(nèi)套管,以相反方向拉動外套管使合金支架釋放。再次插入纖維支氣管鏡,觀察支架的放置位置是否準確,氣道狹窄處是否得到擴張,有無出血等。發(fā)現(xiàn)支架放置過深時,可用冰鹽水經(jīng)纖維支氣管鏡注入支架上使其變軟,用異物鉗鉗住支架上口鋼絲,將支架拉至所須放置的位置。對支氣管嚴重狹窄者先用球囊擴張再置入支架,對有腫物使氣道狹窄者則予以高頻電燒灼除去腫物后再置入支架,術(shù)后定期胸部X線片及纖維支氣管鏡檢查。X線引導(dǎo)的NT支架置入:術(shù)前準備同上,具體操作采用文獻[2]報道的方法,導(dǎo)引設(shè)備采用INTEGRIS2V5000型數(shù)字減影血管造影設(shè)備。

1.3 呼吸困難程度及療效判斷標準 按美國胸科協(xié)會應(yīng)用評級方法將呼吸困難分為0級～4級,0級:正常;1級:快步走時氣促;2級:平常步行時氣促;3級:平常步行時因氣促而停止;4級:輕微活動時出現(xiàn)氣促。本組中病人呼吸困難均為4級。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入計算機,使用華西醫(yī)科大學PEMS 2.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩樣本均數(shù)的比較采用t或t'檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

X線引導(dǎo)下置入NT支架術(shù)后肺部感染由術(shù)前50.00%(7/14)升至78.57%(11/14),而 FBL引導(dǎo)下的則無變化。FBL與X線引導(dǎo)法置入NT合金支架效果比較見表1。

表1 FBL與X線引導(dǎo)法置入N T合金支架效果比較

3 FBL置入NT支架的全程護理管理

3.1 術(shù)前管理

3.1.1 材料及儀器管理

3.1.1.1 NT支架的選擇 術(shù)前病人均行肺部三維和二維CT成像以確定氣道狹窄的部位和長度,根據(jù)氣管、支氣管狹窄的部位選用適當規(guī)格NT金屬支架,直徑超過其附近正常氣管或支氣管直徑30%以上,支架長度超過狹窄氣道的長度前后各10 mm。

3.1.1.2 操作及搶救儀器的準備 認真仔細檢查電源、電路是否正常,可曲氣管鏡是否通暢,彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活,冷光源的光亮度是否正常及吸引器的壓力情況,備好搶救藥品及器械如心電多功能監(jiān)護儀、簡易呼吸囊、氣切包、手術(shù)包各 1個,異物鉗1把,0℃冰鹽水和75%乙醇各500 mL。所有物品均保證處于完好備用狀態(tài)。

3.1.2 護士準備 手術(shù)配合護士參加術(shù)前討論,了解病變部位、特點,充分估計術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,制訂應(yīng)急處理措施。

3.1.3 病人的準備 術(shù)前及時完成各項檢查,正確指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽,耐心解釋其重要性,避免術(shù)中劇烈咳嗽,確保手術(shù)順利進行。向病人及家屬詳細介紹手術(shù)的優(yōu)點、安全性、必要性、操作的大致過程和術(shù)中病人配合要領(lǐng)、操作醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。詳細回答病人手術(shù)時所擔心的問題,消除病人的緊張、恐懼和思想顧慮,并向病人介紹已取得成功的病例,使其主動配合手術(shù)。禁食、禁飲3 h～4 h。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg、皮下注射阿托品0.5 mg,建立靜脈通道。

3.1.4 麻醉管理 麻醉的效果直接影響纖維支氣管鏡檢查的成功與否。進行充分咽喉部麻醉,當病人感到咽喉麻木、吞咽困難、咽反射消失方可進行手術(shù)。

3.2 操作過程管理

3.2.1 術(shù)中配合 在纖維支氣管鏡通過聲門從鏡內(nèi)注入2%利多卡因1 mL～2 mL,囑病人張口呼吸,以減輕病人的咳嗽反應(yīng),緩解病人的緊張心理,使聲門張開,利于纖維支氣管鏡順利通過。在確定支架放置的氣道遠端時,需囑病人作短暫閉氣,放置支架時亦需病人短暫閉氣以便準確放置支架。

3.2.2 病情觀察 嚴密觀察心電、血壓、血氧飽和度變化,若血氧飽和度明顯下降,低于80%,呼吸急促,心率>130/min,提醒醫(yī)師暫停操作。術(shù)中注意觀察有無出血情況,及時做好搶救的準備。

3.2.3 病人心理支持 告知病人一旦開始插管,插到咽喉部時進行深呼吸,插鏡過程中反復(fù)指導(dǎo)病人深呼吸,全身盡量放松,對分泌的痰液及時擦凈保持舒適。在鏡子到達氣管隆嵴或病人咳嗽時及時給予2%利多卡因進行氣管黏膜麻醉,在冬天時采取對利多卡因加熱至30℃以減少病人由于藥物太涼支氣管的痙攣引起病人咳嗽不適。整個過程隨時通過觸摸、握手等身體接觸來表達對受檢者的理解和安慰,讓其感受到醫(yī)務(wù)人員的重視和關(guān)愛,很好地配合操作的進行。

3.3 術(shù)后管理 術(shù)后傾聽病人的主訴,囑病人繼續(xù)平臥10 min,由醫(yī)務(wù)人員護送回病房,取舒適的體位,保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量給氧,持續(xù)24 h監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。囑病人少說話,避免咽喉部水腫,3 h～4 h后方可進食半流質(zhì)或流質(zhì)飲食,次日可進普食。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

3.4.1 排痰困難 由于支架在呼吸道內(nèi),影響纖毛活動和氣道動力學作用,阻礙黏液清除,導(dǎo)致支架遠端分泌物積聚和阻塞,引起排痰困難,幫術(shù)后應(yīng)加強氣道的溫化及濕化:術(shù)后48h～72 h,每天用丁胺卡那0.2 g加入40℃～50℃的生理鹽水10 mL霧化吸入2次,療程10 d左右,以達到呼吸道濕潤、局部抗感染、消腫、預(yù)防呼吸道感染目的。

3.4.2 支架移位 術(shù)后病人用力咳嗽可以發(fā)生支架移位。如病人氣促、劇烈的咳嗽后出現(xiàn)呼吸困難,要考慮支架移位的可能,盡快通知醫(yī)生,行纖維支氣管鏡檢查,必要時取出支架并重新放置。

3.5 康復(fù)及出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后合理安排休息,適當參加體育鍛煉,戒煙戒酒,忌食刺激性食物,預(yù)防呼吸道感染,避免激烈的咳嗽。建立病人隨訪資料,電話督導(dǎo)病人術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月、12個月分別來院復(fù)查胸部 X線片及纖維支氣管鏡,以了解支架有無轉(zhuǎn)位、變形,有無分泌物的阻塞等情況,以便及時處理,從而提高病人的生活質(zhì)量。

4 討論

N T合金具有熱記憶功能,在0℃時變軟,可隨意變形,但在33℃～38℃時可很快恢復(fù)原形,且具有超彈性、耐磨、耐腐蝕及生物相容性好等特點[2],已廣泛應(yīng)用于消化、心血管等疾患的介入治療。N T支架的置入方法主要有經(jīng)X線引導(dǎo)和支氣管鏡直視下放置[3-5],前者除X線對醫(yī)護人員和病人的身體損害之外,常需較昂貴的放射設(shè)備如數(shù)字減影,因此,病人須為此付出較高的醫(yī)療費用?？汕夤茜R直視下放置NT支架亦需手術(shù)科室配置較昂貴的彩色電子可曲支氣管鏡[3],還需工作人員之間配合較熟練才能使手術(shù)順利進行,此外,對于視野較小的放置部位,這種放置方法也受到較大的限制。

實踐證明,FBL置入NT支架具有簡單、快速的特點。由于省去X線引導(dǎo)法放置支架過程中體表定位等較復(fù)雜的步驟,因此FBL置入支架都在10 min內(nèi)完成,較X線引導(dǎo)法顯著縮短。但這須在術(shù)前作氣道的三維或二維CT檢查以確定氣道狹窄的程度、部位、長度等,支架置入前尚須對狹窄的氣道使用氣道球囊擴張,或?qū)δ[物進行高頻電燒灼以除去腫物。由于FBL置入NT支架簡單、快速,因此,病人的術(shù)后感染率顯著低于X線引導(dǎo)法,而且其住院時間和住院費用亦均顯著少于X線引導(dǎo)法。

FBL置入NT支架全程管理中最關(guān)鍵的是NT支架置入的氣道遠端位置的確定,在確定支架放置的氣道遠端時,需囑病人作短暫閉氣,放置支架時亦需病人短暫閉氣以便準確放置支架。如果定位準確,其成功率為100%。氣管支氣管支架置入術(shù)對腫瘤所致的狹窄是一種姑息性的治療方法,能迅速、明顯緩解病人的臨床癥狀,這對提高病人的生存質(zhì)量,延長其生命有一定的幫助。本研究證實,FBL置入NT支架具有簡單、迅速、準確和可單人操作等優(yōu)點,特別適合基層醫(yī)院開展此項工作。而成功的置入NT支架取得滿意的治療效果不僅需要醫(yī)生嫻熟的技術(shù),更需要護理人員的全方位精心配合及護理,護士在操作配合中實施系統(tǒng)、規(guī)范、科學、人性化的優(yōu)質(zhì)全程管理措施是使治療順利進行和取得滿意治療效果的重要保證。

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