顧新剛 吳旸 夏寅娟 王宇

腎病的病因及發(fā)病機制非常復(fù)雜,許多腎病的臨床表現(xiàn)與腎臟組織學(xué)改變也存在個體差異,而且不同發(fā)展時期腎病的組織病理學(xué)改變也不盡相同。因此制定有針對性的腎病治療方案,有賴于組織病理學(xué)的明確診斷。在超聲引導(dǎo)下,進行腎穿刺活檢術(shù),是獲取組織病理學(xué)診斷的有效手段。本文對超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)的成功率、取材滿意度和安全性進行總結(jié)分析,報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本組資料取自2008年1月1日—2010年12月31日,在本院住院患者共206例,男性105例,女性101例,最小年齡15歲,最大年齡87歲,平均52.9歲。主要臨床特征為血尿、蛋白尿、肌酐及尿素氮升高。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀,探頭為C5-2,探頭頻率2～5 MHz,無穿刺架,穿刺器械:Bard第三代自動穿刺活檢槍,配Tru-cut 16G活檢切割針。

術(shù)前準備:⑴常規(guī)化驗出凝血時間、纖維蛋白原及凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮等; ⑵雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度,排除孤立腎、多囊腎等禁忌證; ⑶向患者說明腎穿刺操作方法及注意事項,練習(xí)憋氣動作; ⑷高血壓患者控制血壓。

操作方法:超聲定位、穿刺分別由固定醫(yī)生操作;患者取俯臥位,腹部墊沙枕,常規(guī)左側(cè)腎區(qū)皮膚消毒鋪巾,引導(dǎo)探頭套無菌手套,以腎臟下1/3部分為穿刺區(qū)域,確定穿刺點,穿刺方向指向腎下極[1]; 局麻后,尖刀切開穿刺點皮膚,在超聲引導(dǎo)下進針,當(dāng)針尖抵腎被膜致凹陷時,囑患者吸氣后憋氣,發(fā)射活檢槍迅速拔針（圖1）。常規(guī)取2～3針,固定標本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。術(shù)后穿刺點加壓沙袋20 min,囑患者平臥24 h,多飲水,密切觀察尿常規(guī)及血壓變化,必要時超聲復(fù)查。以檢出腎小球作為取材成功,獲得10個以上腎小球為滿意標本。

圖1 超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢聲像圖

2 結(jié)果

206例中每腎穿刺1～2針,其中左腎201例、右腎5例,每針取材組織長度為2 cm,取材成功率100%,腎小球數(shù)目5～25個,10個以上腎小球196例,標本滿意率95.12%。術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿6例,2 d內(nèi)均消失; 2例包膜下小范圍血腫,未經(jīng)特殊處理,術(shù)后2周血腫吸收。

病理類型結(jié)果見表1。

表1 腎穿刺活檢病理匯總

3 討論

圖2 彌漫性腎病穿刺病理診斷結(jié)果A,B:臨床診斷為慢性腎炎綜合征,病理:淀粉樣變性腎病; C,D:臨床診斷為腎病綜合征,病理:淀粉樣變性腎病; E,F:臨床診斷:蛋白尿,病理:系膜增殖性腎炎伴硬化; G:臨床診斷:腎病綜合征,電鏡:膜性腎?。ā?0）; H:臨床診斷:蛋白尿待查,電鏡:輕微病變（×15000）; A,C,E:PAS染色（×400）; B,D,F:PASM染色（×400）

彌漫性腎病是腎臟實質(zhì)發(fā)生彌漫性病理改變的一組疾病,病源學(xué)上可分感染性、代謝性及免疫性等多種原因,因其病因、發(fā)病機理、病理改變、病程及預(yù)后不相同,給臨床診治帶來一定的困難。本組病例臨床以慢性腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征、IgA腎病及紫癜性腎病等收住入院,為了解病程、疾病的發(fā)展趨勢、預(yù)后以及制定合理的治療方案,需進行腎穿刺活檢以獲得病理診斷(圖2)。早期腎穿刺活檢在超聲確定腎臟下極區(qū)域后,以負壓吸引裝置在定位區(qū)域快速盲穿,其受患者呼吸、穿刺角度偏差等各種因素影響,成功率較低[2]。隨著介入超聲的發(fā)展,在實時超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,因穿刺路徑清晰可見,穿刺成功率和標本滿意率明顯提高,并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例選擇左腎下極區(qū)域針尖指向腎下極,而孟志彬等[3]常規(guī)取右腎下極進行穿刺操作,這與個人操作習(xí)慣有關(guān),兩種方法均能獲得滿意效果。作者認為開展超聲引導(dǎo)下的腎組織穿刺活檢,超聲定位和穿刺操作人員以相對固定為好,這樣兩者能很好地配合,確保穿刺一次成功,提高組織取材成功率。

通過本研究總結(jié)經(jīng)驗如下:⑴超聲定位:利用常規(guī)腹部探頭套無菌手套即可,可清晰顯示腎臟及周圍組織結(jié)構(gòu),并可實時動態(tài)顯示活檢針進針取材的全過程,隨時調(diào)節(jié)進針角度,以獲得滿意的組織標本。本組定位于腎臟的下1/3部分進行穿刺,其成功率與文獻報道基本一致[4]; ⑵腎臟取材部位:腎小球分布密度最高的部位是腎皮質(zhì),其次為皮髓交界處,因此穿刺方向應(yīng)選擇腎臟下極無腎竇回聲且皮質(zhì)寬厚部位; ⑶自動活檢槍:采用美國Bard自動活檢槍及Tru-cut 16G活檢針自動高速切割可獲得足夠的腎皮質(zhì),本組患者中切取腎小球數(shù)目為5～25個,較高的取材率有利于病理診斷,客觀地反映腎臟的病理改變,更好地為疾病診斷、病情分析及預(yù)后判斷提供依據(jù)。但是,盡管腎組織活檢是微創(chuàng)技術(shù),由于腎實質(zhì)內(nèi)血供豐富,且隨呼吸的活動幅度較大,操作不當(dāng)可引發(fā)一定的并發(fā)癥,最常見的有腎周或腎被膜下血腫、肉眼、鏡下血尿、穿刺部位鈍痛或腰痛。嚴重并發(fā)癥有穿刺部位感染、穿刺后出血休克、腎盂尿瘺等。更有腎周巨大血腫,甚至出血不止致腎切除的報道[5]。本組病例出現(xiàn)一過性血尿6例,占3%,低于文獻報道7.4%～18.9%[6]; 腎周血腫2例,分析可能由患者術(shù)中屏氣配合不佳導(dǎo)致腎包膜劃傷所致,2周后血腫吸收消失,無嚴重并發(fā)癥。

導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的可能因素有:⑴ 超聲引導(dǎo)穿刺針顯示不清的情況下憑經(jīng)驗穿刺; ⑵患者過度緊張呼吸急促、不能有效屏氣配合穿刺; ⑶穿刺角度垂直于腎包膜誤傷腎竇; ⑷高血壓患者,血壓未控制在理想范圍; ⑸急性腎功能衰竭、腎病綜合征患者,凝血功能障礙。故為保證病理標本質(zhì)量且減少并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)做到:⑴超聲引導(dǎo)必須在顯示針尖及進針方向時進行穿刺活檢; ⑵消除緊張心理,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物,指導(dǎo)患者有效深吸氣后屏氣動作; ⑶ 選擇合適的穿刺針和穿刺角度,盡量不垂直于腎包膜進行穿刺; ⑷高血壓患者血壓控制在理想范圍; ⑸對于急性腎功能衰竭、腎病綜合征患者,術(shù)前了解腎功能,化驗?zāi)獧C制4項[7-8]。

總之,超聲引導(dǎo)下腎組織活檢可實時動態(tài)監(jiān)控穿刺全過程,具有簡便易行、安全系數(shù)高等優(yōu)點,操作時掌握適應(yīng)證和禁忌證,可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對確定腎臟疾病類型、了解病程階段和指導(dǎo)治療方案具有十分重要意義,值得推廣應(yīng)用。

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