毛文娟 孫紅 張荃蓀 陳知慧

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),對(duì)婦女的生命健康及以后的生育造成很大威脅。由于宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用及盆腔炎等因素導(dǎo)致異位妊娠率呈逐年上升趨勢(shì)。異位妊娠受孕部位血管豐富,一旦破裂會(huì)大量出血,造成嚴(yán)重休克。異位妊娠的臨床表現(xiàn)和超聲聲像圖差異較大,極容易漏診,僅以臨床癥狀與體征診斷不可靠。異位妊娠的,孕婦死亡率可達(dá)10%,因此早期診斷很重要。目前輔助診斷手段用來(lái)肯定或排除異位妊娠有:敏感尿妊娠試驗(yàn)、高頻率高分辨力的陰道超聲和腹腔鏡。為配合臨床提高早期診斷率,減低并發(fā)癥,本研究對(duì)我院近2年收治50例異位妊娠患者子宮外妊娠囊邊緣血流環(huán)與子宮內(nèi)妊娠囊血流環(huán)多普勒流速參數(shù)變化進(jìn)行對(duì)照分析,旨在探討其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者二維聲像圖特征分為子宮內(nèi)妊娠和子宮外異位妊娠兩組。

⑴異位妊娠組50例:2008—2010年,經(jīng)婦產(chǎn)科門急診疑似異位妊娠患者; 年齡20～42歲,平均29歲。停經(jīng)5～6周,血HCG大于750 mIU/mL、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,有腹痛臨床癥狀,二維超聲顯示子宮形態(tài)飽滿,內(nèi)膜回聲增厚,宮內(nèi)未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側(cè)附件區(qū)顯示不均質(zhì)包塊,偶見厚壁型高回聲環(huán)。⑵子宮內(nèi)妊娠組50例:2008—2010年,經(jīng)婦產(chǎn)科門診確診妊娠者; 年齡20～45歲,平均30歲。停經(jīng)5～6周,血HCG＞750 mIU/mL、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,二維超聲宮內(nèi)見妊娠囊,在附件區(qū)域未顯示明顯包塊。

1.2 儀器和方法

使用Aloka-SSD-5500彩色超聲診斷儀,探頭頻率7 MHz,應(yīng)用陰道超聲檢查軟件,常規(guī)經(jīng)陰道探測(cè)子宮、雙側(cè)附件,應(yīng)用彩色多普勒血流成像分別觀察子宮內(nèi)妊娠囊邊緣豐富半環(huán)狀血流環(huán)與宮外疑似妊娠囊與一側(cè)附件區(qū)豐富血流,在彩色血流信號(hào)引導(dǎo)下,取樣門置于妊娠囊邊緣彩色血流,使聲束與血流方向夾角<60°后獲取脈沖多普勒流速曲線,測(cè)定收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）?；仡檶?duì)照分析患者的手術(shù)、病理結(jié)果與超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用11.5 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,各測(cè)值數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以表示。

2 結(jié)果

異位妊娠組50例（其中1例為宮角妊娠）與宮內(nèi)妊娠組50例胚囊動(dòng)脈血流顯示率如下:宮內(nèi)妊娠囊血管阻力指數(shù)降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主高速低阻血流（圖1）。宮外妊娠囊血管阻力指數(shù)為（0.38±0.02）,高速低阻血流（圖1）。宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠血流參數(shù)分析,RI呈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。宮外孕組妊娠囊動(dòng)脈與宮內(nèi)孕組妊娠囊動(dòng)脈的PSV和EDV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二者均手術(shù)與病理對(duì)照（表1,圖1,圖2）。

表1 兩組妊娠囊邊緣動(dòng)脈血流參數(shù)比較

圖1 異位妊娠囊周邊滋養(yǎng)動(dòng)脈血流流速曲線顯示高速低阻血流

圖2 子宮內(nèi)妊娠囊周邊滋養(yǎng)動(dòng)脈血流流速曲線顯示低阻血流

3 討論

宮內(nèi)孕與宮外孕的鑒別在理論上似乎很簡(jiǎn)單。子宮內(nèi)可見增厚蛻膜內(nèi)妊娠囊即可診斷為宮內(nèi)妊娠。但在臨床工作中早期子宮內(nèi)妊娠,或異位妊娠,不總有可辨別的妊娠囊。如血HCG水平升高,又未見明確的宮內(nèi)妊娠超聲征象時(shí),預(yù)示存在異位妊娠的可能性,鑒別就顯得尤為重要。目前超聲診斷異位妊娠用二維聲像圖觀測(cè),無(wú)血流測(cè)量分析;宮內(nèi)妊娠和異位妊娠著床過(guò)程一樣,妊娠囊血管彩色多普勒血流圖有其本身特征,與缺少特征性的二維超聲表現(xiàn)相比,彩色多普勒血流流速曲線分析是診斷宮外孕的一種手段。

正常子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈呈高收縮期、低舒張期流速的高阻力（RI=0.88±0.10） 血流曲線[1]。子宮動(dòng)脈是妊娠期子宮血供的主要來(lái)源,子宮螺旋動(dòng)脈和彈性纖維不斷被滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn),管型擴(kuò)大而彈性降低,血管阻力降低,子宮動(dòng)脈舒張期血流不斷增加,以滿足子宮胎盤血供需要。宮內(nèi)妊娠與輸卵管內(nèi)妊娠著床過(guò)程一樣,97.5%異位妊娠發(fā)生在輸卵管內(nèi)[2],妊娠后新生血管形成; 同樣,滋養(yǎng)層侵入母體血管,致使母體動(dòng)脈壓力高,向壓力低的絨毛腔內(nèi)出血,因此血流流速增高;且絨毛腔內(nèi)壁無(wú)肌肉組織,故舒張期流速亦明顯增高,導(dǎo)致阻力指數(shù)減低,彩色多普勒超聲顯示高速低阻血流曲線。

本研究比較了子宮內(nèi)妊娠囊與子宮外妊娠囊血流環(huán)多普勒流速曲線,利用測(cè)量分析二者血流動(dòng)力學(xué)差異; 發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊血管阻力指數(shù)降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主的高速低阻血流流速曲線。宮外妊娠囊邊緣血管阻力指數(shù)為（0.38±0.02）,呈高速低阻血流流速曲線。二者RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,（P＞0.05）。Wherry等[3]將子宮內(nèi)膜內(nèi)阻力指數(shù)＜0.6的動(dòng)脈血流定義為滋養(yǎng)血管血流。因此,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,宮內(nèi)未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側(cè)附件區(qū)顯示不均質(zhì)包塊,在此區(qū)域發(fā)現(xiàn)血管阻力指數(shù)低的血流（RI＜0.4）可認(rèn)為存在滋養(yǎng)血流,一般可確定為有宮外孕。因此,彩色多普勒可根據(jù)宮外孕滋養(yǎng)層血流特征,為確診異位妊娠提供新的證據(jù)。 本文通過(guò)研究與分析彩色多普勒血流流速曲線特征,證明宮內(nèi)妊娠和異位妊娠存在相同的低阻力血流圖,利用這相關(guān)性可作為支持診斷異位妊娠的一種新的手段。

血管的生成是生殖的基本過(guò)程。在女性生殖系統(tǒng)血管形成過(guò)程中存在雌、孕激素與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的共同調(diào)節(jié)作用[4]。本文宮外妊娠組中有2例停經(jīng)＜33 d,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,二維聲像圖在附件區(qū)見混合包塊內(nèi)胚囊樣回聲,周邊未測(cè)及滋養(yǎng)血流,可能因?yàn)槿焉锲诙獭⒓に厮教?尚未形成豐富的新生滋養(yǎng)血管,亦無(wú)動(dòng)脈血流可顯示。因此,當(dāng)高度懷疑異位妊娠而未測(cè)及動(dòng)脈血流信號(hào)者,仍不能完全排除宮外孕的可能,必須隨訪。

本文研究證明,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)附件區(qū)動(dòng)脈顯示率并進(jìn)行血流參數(shù)分析可提高異位妊娠的診斷率; 可為異位妊娠的診斷提供更多的臨床信息。

研究顯示:盡管宮外孕收縮與舒張期血流參數(shù)高于宮內(nèi),但二組阻力指數(shù)均為高速低阻。當(dāng)患者有停經(jīng)史、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、子宮內(nèi)未見妊娠囊、在附件區(qū)見混合回聲包塊并經(jīng)多普勒超聲血流參數(shù)分析有高速低阻的血流時(shí),可確定為宮外孕滋養(yǎng)層血流,在診斷早期宮外孕中更具特異性。

[1]常才.主要盆腔血管聲像圖.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M]第2版,北京:科學(xué)出版社,2007:51-52.

[2]常才.異位妊娠.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M]第2版,北京:科學(xué)出版社,2007:236-245.

[3]Wherry KL,Dubinsky TJ,Waitches GM,et al.Low-resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited[J].J Ultrasound Med,2001,20(4):335-342.

[4]Pepper MS,Baetens D,Mandriota SJ,et al.Regulation of VEGF and VEGF receptor expression in the rodent mammary gland during pregnancy,lactation,and involution[J].Dev Dyn,2000,218(3):507-524.