趙秋楓 王嵩 張建軍 馬國(guó)駿 謝天文

肛瘺是常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病,病程反復(fù),遷延不愈,累及括約肌時(shí)可導(dǎo)致不同程度的肛門(mén)失禁[1],嚴(yán)重影響患者身心健康,必須手術(shù)治療。多數(shù)肛瘺為簡(jiǎn)單型,易手術(shù)治療,而約5%～15%的肛瘺為復(fù)雜型,其術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%,術(shù)中遺漏瘺管、隱匿性膿腫等是其高復(fù)發(fā)率的原因[2]。術(shù)前對(duì)瘺管位置、走行、行程的準(zhǔn)確評(píng)估,特別在明確膿腫及繼發(fā)瘺管的存在及走向等非常重要,對(duì)手術(shù)方法的選擇和降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)64例肛瘺患者的術(shù)前MRI與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析,探討MRI對(duì)肛瘺顯示的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2010年1月—2010年11月間經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者64例,其中男性52例,女性12例,年齡20～61歲,平均35歲。病程半個(gè)月至10年。臨床表現(xiàn)為肛周疼痛,肛周皮膚見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)外瘺口,反復(fù)排出膿性分泌物。所有患者M(jìn)RI檢查后1～3 d內(nèi)行中醫(yī)外科手術(shù)治療。

1.2 儀器和方法

所有患者術(shù)前均行MRI檢查。MRI檢查前患者直腸內(nèi)引入自制直腸塞子,直腸塞子采取醫(yī)用紗布纏繞成一長(zhǎng)約100 mm,直徑約25 mm左右的棒狀物,外套避孕套而成。MRI檢查采用Siemens AVANTO 1.5T MRI掃描機(jī),選取俯臥位掃描。掃描序列包括矢狀面、橫斷面及冠狀面,具體參數(shù):TSE T2WI（TR /TE:4000 ms/ 88 ms,層厚:3 mm）; SE T1WI（TR/TE:400 ms/13 ms,層厚:3 mm）; 質(zhì)子強(qiáng)度加權(quán)成像（proton density weighted image,PDWI）（TR/TE:3500 ms/55 ms,層厚:3 mm）。

1.3 圖像分析與評(píng)估

獲得的圖像經(jīng)兩名醫(yī)師共同讀片,觀察膿腫及瘺管的位置、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門(mén)括約肌、提肛肌之間的關(guān)系。結(jié)果按Parks分類法并結(jié)合Morris的影像學(xué)分類,對(duì)比外科手術(shù)所見(jiàn),評(píng)價(jià)MRI對(duì)瘺管、內(nèi)口及膿腫的診斷靈敏度及特異度。MRI內(nèi)口顯示位置與術(shù)中所見(jiàn)位于同一1/4象限內(nèi)認(rèn)為顯示正確。

2 結(jié)果

64例肛瘺患者,手術(shù)證實(shí)原發(fā)瘺管74個(gè),內(nèi)口89個(gè),外口80個(gè),肛周膿腫48個(gè)。所有患者的MRI圖像清晰。瘺管表現(xiàn)為T(mén)1WI上條狀等或稍高信號(hào),T2WI及脂肪抑制 PDWI上呈高信號(hào)（圖1）,膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則形及馬蹄狀,T1WI等稍低信號(hào),T2WI高信號(hào)（圖2）。MRI所見(jiàn)與手術(shù)所見(jiàn)比較見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)MRI對(duì)瘺管、肛周膿腫和內(nèi)口顯示的靈敏度及特異度見(jiàn)表2。

圖1 右側(cè)經(jīng)括約肌型肛瘺,截石位6-7點(diǎn)方位見(jiàn)瘺管（黑箭）A:橫斷面T1WI,瘺管呈條狀稍高信號(hào); B:橫斷面T2WI; C:橫斷面脂肪抑制PDWI,瘺管呈條狀高信號(hào)。圖2 復(fù)雜型肛瘺,截石位2-8點(diǎn)方位馬蹄形膿腫形成（黑箭）A:橫斷面T1WI,膿腫呈不規(guī)則低信號(hào); B:橫斷面T2WI; C:橫斷面脂肪抑制PDWI,膿腫呈高信號(hào)

表1 64例肛瘺的手術(shù)與MRI結(jié)果比較

表2 MRI對(duì)64例肛瘺原發(fā)瘺管、肛周膿腫及內(nèi)口顯示的靈敏度及特異度（%）

3 討論

肛瘺是一種較為常見(jiàn)的外科疾病,絕大部分肛瘺是由肛、直腸膿腫破潰或切開(kāi)后傷口不愈,形成肛周和直腸下部的瘺管,一端通于皮膚,一端通于肛管或直腸。Parks等1976年首次提出根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型,是公認(rèn)的對(duì)肛瘺分類的最好方法。肛瘺不能自愈,必須通過(guò)手術(shù)治療,中醫(yī)外科對(duì)其治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。手術(shù)前確定瘺管的位置,特別用以明確膿腫以及二級(jí)瘺管的存在及走向、內(nèi)口的位置,對(duì)采用正確的手術(shù)方法,避免復(fù)發(fā),有著重要意義。術(shù)前影像學(xué)診斷的目的包括:明確病變與肛門(mén)括約肌的關(guān)系,避免手術(shù)造成括約肌失禁; 明確病變累及的范圍、程度,術(shù)后是否存在可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶[3]。

肛瘺的影像學(xué)檢查技術(shù)多種多樣,包括瘺管造影、肛管內(nèi)超聲、CT及MRI。MRI 無(wú)電離輻射,不需要自瘺管內(nèi)注入對(duì)比劑,并具有極高的軟組織分辨力,能多方位和多參數(shù)成像,可清晰顯示肛瘺與內(nèi)外括約肌和肛提肌的解剖關(guān)系,并能顯示繼發(fā)性肛瘺的原發(fā)疾病,為肛瘺術(shù)前診斷提供眾多重要信息[4]。

MRI不同掃描方向所得圖像,對(duì)肛瘺的顯示具有不同的作用。冠狀面和矢狀面有助于顯示與肛緣和肛提肌有關(guān)的瘺管的位置和走行,并可完整顯示肛提肌,有助于顯示肛提肌上下方的膿腫。軸面可最佳地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置,是確定瘺管類型的基礎(chǔ)。Stoker等[5]應(yīng)用腔內(nèi)線圈MRI對(duì)20例患者掃描,檢查平面包括軸面、矢狀面 、冠狀面和放射狀掃描平面,比較不同掃描平面對(duì)肛瘺的顯示,提出軸面是顯示肛瘺的最佳平面,結(jié)合冠狀面或矢狀面可最佳地顯示瘺管的頭尾側(cè)擴(kuò)展,軸面結(jié)合放射狀掃描平面對(duì)肛瘺的顯示和分型最佳。筆者認(rèn)為,以軸位掃描為基礎(chǔ),結(jié)合冠狀面及矢狀面掃描,即可全面顯示瘺管的走行。在掃描序列方面,文獻(xiàn)報(bào)道平掃 SE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI或STIR及增強(qiáng)掃描T1WI最為常用。T1WI能顯示解剖結(jié)構(gòu)。T2WI可顯示高信號(hào)的病灶,但肛周脂肪組織豐富,使部分病變與高信號(hào)的脂肪組織相混淆。脂肪抑制T2WI或STIR序列通過(guò)抑制肛周脂肪組織信號(hào),增強(qiáng)了圖像的對(duì)比度,瘺管呈現(xiàn)黑色背景下的高信號(hào),易于顯示; 但均增加了掃描時(shí)間,同時(shí)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示存在不足。因此本研究采用脂肪抑制PDWI掃描,既縮短了掃描時(shí)間,又能滿足對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示的需要,同時(shí)瘺管亦顯示為黑色背景下的高信號(hào),易于識(shí)別。肛瘺本質(zhì)上還是肛門(mén)直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段,其內(nèi)口壁及瘺管壁均由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成,因此增強(qiáng)掃描可收到滿意的效果[6]。當(dāng)前的研究表明,T1WI增強(qiáng)圖像與 T2WI抑脂圖像對(duì)肛瘺診斷均具有重要價(jià)值。MRI圖像可準(zhǔn)確地鑒別活動(dòng)性與非活動(dòng)性肛瘺和竇道[7]。瘢痕組織及手術(shù)后的纖維化在 T1WI和 T2WI抑脂圖像上均呈低信號(hào),增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。活動(dòng)性病變?cè)?T2WI抑脂圖像上呈高信號(hào),T1WI圖像上呈低信號(hào),增強(qiáng)后病變有強(qiáng)化。由于增強(qiáng)掃描需靜脈注入造影劑,本組研究中未予采用,有待今后進(jìn)一步研究。

Beets-Tan等[2]應(yīng)用相控陣線圈對(duì)56例肛瘺患者進(jìn)行了高分辨MRI檢查并將其與手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究顯示:MRI對(duì)顯示瘺管的靈敏度和特異度分別為100%和86% ,對(duì)膿腫的顯示分別為96%和97%,對(duì)馬蹄形肛瘺的顯示分別為100%和100% ,對(duì)內(nèi)口的顯示分別為96%和90%。本組研究顯示,體外相控陣線圈對(duì)顯示瘺管的靈敏度及特異度分別為95.8%和85.7%,對(duì)膿腫顯示的靈敏度及特異度分別為100%和97.5%,對(duì)內(nèi)口顯示的靈敏度及特異度分別為94.3%和92.3%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。MRI圖像上遺漏的3個(gè)瘺管,術(shù)后復(fù)習(xí)圖像,發(fā)現(xiàn)遺漏的瘺管管徑細(xì)小,并且遺漏的2個(gè)括約肌間型肛瘺,患者年齡較輕,括約肌間隙狹窄,影響了瘺管的顯示。同時(shí),有6個(gè)瘺管在術(shù)前MRI檢查中顯示,而手術(shù)未發(fā)現(xiàn)。復(fù)習(xí)術(shù)前MRI圖像,發(fā)現(xiàn)括約肌間隙及坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織抑制不全是主要原因; 另外將纖維疤痕診斷為瘺管也是原因之一。在內(nèi)口的顯示方面,由于齒狀線很難在MRI上顯示,通常需要借助括約肌間膿腫的位置和瘺管的走行方向來(lái)推斷[8]。本組中直接顯示內(nèi)口39個(gè),其他50個(gè)內(nèi)口通過(guò)瘺管的走行作出推斷,因此仍有誤診?；仡櫡治?筆者認(rèn)為內(nèi)口的細(xì)小及閉合,是造成內(nèi)口錯(cuò)誤判斷的重要原因之一。

總之,MRI是一種快速、無(wú)損傷及具有相當(dāng)高準(zhǔn)確性的肛瘺檢查方法,為肛腸外科醫(yī)生提供治療的詳細(xì)資料,對(duì)手術(shù)方案的制定有重要的意義。

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