潘景升 李高鵬 鄧寶雯 馬健鴻 王浩虎 羅葆明 陳亞進(jìn)

近年來,微創(chuàng)外科和影像醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展,正在刷新肝癌治療的歷史,并已受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。影像引導(dǎo)介入治療不僅適用于不能切除的肝癌,也成功地應(yīng)用于可切除的肝癌,如小肝癌、特殊位置的肝癌,起著非手術(shù)“切除”腫瘤的作用[1-3]。腹腔鏡超聲引導(dǎo)下的冷循環(huán)射頻消融(radiofrequency ablation ,RFA)技術(shù)集微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中超聲介入技術(shù)以及冷循環(huán)射頻消融技術(shù)于一體,是肝癌局部治療的一大進(jìn)步。下面就本院收治的17例小肝癌術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)下介入穿刺冷循環(huán)射頻消融治療的情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2009年2月—2010年6月分別對(duì)在本院住院的17例原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌患者共25個(gè)病灶進(jìn)行術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療,所有患者均經(jīng)超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI檢查,并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和病史等明確診斷。其中男性15例,女性2例,年齡41～70歲,平均57歲,病灶最大徑1.7～3.5 cm,平均2.2 cm。

1.2 儀器和方法

治療前后2周檢測肝功能,術(shù)后1個(gè)月行超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI復(fù)查評(píng)價(jià)療效。儀器采用Radionics冷循環(huán)射頻治療儀(附帶冷卻泵),電極長15 cm 或20 cm,裸露端長2 cm或3 cm,冷卻液為0℃冰純水。由Aloka α-10型超聲儀引導(dǎo)穿刺,采用一枝藕醫(yī)用超聲藕合劑（殺菌型）。

手術(shù)方法:患者仰臥位,全身麻醉建立氣腹后,放置腹腔鏡。暴露并游離肝臟。經(jīng)腹腔鏡放置術(shù)中超聲探頭,涂抹殺菌型耦合劑于肝表面,以利于術(shù)中超聲檢查,清晰顯示并確定腫瘤位置,定位。在超聲引導(dǎo)下送入射頻電極針至肝腫瘤底部,開啟射頻治療儀,治療功率80～100 W,每個(gè)病灶治療總時(shí)間10～15 min,術(shù)中超聲可見病灶回聲增高,達(dá)到以覆蓋腫瘤及周圍0.5～1.0 cm的肝組織為治療目的（圖1）。

圖1 RFA治療后聲像圖病灶回聲增高,覆蓋整個(gè)腫瘤

1.3 療效判斷

以影像學(xué)檢查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴病灶完全壞死:治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后不強(qiáng)化,超聲造影顯示病灶內(nèi)無血流信號(hào),整個(gè)病灶回聲增強(qiáng); ⑵病灶部分壞死:治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后部分強(qiáng)化,超聲造影顯示病灶內(nèi)有血流信號(hào),病灶部分回聲增強(qiáng)或不增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 療效

23個(gè)病灶術(shù)后1個(gè)月經(jīng)超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI復(fù)查顯示病灶完全壞死。超聲造影顯示病灶內(nèi)無血流信號(hào)（圖2）; 增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后不強(qiáng)化。另2個(gè)病灶術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顯示病灶部分壞死,病灶區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)及強(qiáng)化,進(jìn)行第二次治療,1個(gè)月后再次復(fù)查顯示病灶完全壞死?，F(xiàn)15例患者健在,生存期5～22個(gè)月,仍在隨訪之中。

圖2 超聲造影示RFA治療后聲像圖病灶內(nèi)無血流信號(hào)

2.2 治療反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥

RFA治療時(shí)腹腔鏡下顯示穿刺進(jìn)針點(diǎn)無出血。治療后11例患者出現(xiàn)體溫升高,一般發(fā)生在術(shù)后2～7 d,體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃,給予對(duì)癥治療后可緩解,考慮為吸收熱。8例患者術(shù)后均有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高,1周后再次復(fù)查時(shí)6例恢復(fù)正常,2例1個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)到術(shù)前水平。未發(fā)生感染、肝破裂出血、膽漏和腫瘤種植等嚴(yán)重并發(fā)癥,也無治療相關(guān)性死亡。隨訪2例患者3個(gè)月后死亡,原因主要是肝功能衰竭及消化道出血。

3 討論

近幾年來國內(nèi)外開展的RFA為肝癌的治療開辟了新的途徑,其侵襲性小,操作簡單,療效肯定,對(duì)小肝癌的治療甚至可以達(dá)到根治效果[1]。RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效確切等優(yōu)點(diǎn)。該療法主要用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌。但單純的經(jīng)皮穿刺超聲引導(dǎo)RFA治療小肝癌,特別對(duì)不可切除的小肝癌、腫瘤毗鄰肝內(nèi)較大的管道時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,例如肝包膜下血腫、膽道損傷、膽漏、出血、感染及膈肌損傷、氣胸等[4]。

術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療肝癌是臨床治療肝癌的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù),近幾年發(fā)展迅速,并取得良好的療效[5]。從本院收治的17例小肝癌結(jié)果顯示,術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻治療小肝癌安全有效、能避免絕大多數(shù)并發(fā)癥并提高RFA療效的微創(chuàng)療法。腹腔鏡下術(shù)中定位準(zhǔn)確,直觀,增加了安全性,使RFA治療的適用范圍更廣。殺菌型超聲耦合劑具有良好的無菌效果和安全性[6]。彩超引導(dǎo)可直觀將射頻針置入病灶血供豐富的區(qū)域,阻斷、破壞其血供,治療效果更佳,多數(shù)病灶基本達(dá)到一次整體滅活腫瘤的目的。然而,隨著腫瘤直徑的增大,尤其對(duì)形態(tài)不規(guī)則的較大腫瘤、位于肝實(shí)質(zhì)邊緣、靠近膽囊、肝門部、大血管附近的腫瘤,很容易漏空使瘤細(xì)胞殺滅不完全,達(dá)不到理想的治療目的; 另外,當(dāng)瘤體內(nèi)血供豐富時(shí),由于血流能部分帶走腫瘤內(nèi)導(dǎo)入的能量,也會(huì)導(dǎo)致治療次數(shù)增多,療效降低。其中2個(gè)病灶術(shù)后一個(gè)月復(fù)查提示部分壞死,經(jīng)過第二次治療后均能徹底滅活腫瘤。因此,術(shù)中腹腔鏡超聲介入射頻消融治療肝癌可適用于各種類型小肝癌的治療,尤其適用于特殊位置的小肝癌,例如位于肝表面、肝頂部、肝下、靠近膽囊、靠近大血管的肝癌;多發(fā)性小肝癌（一般病灶少于4個(gè)）也是其適應(yīng)證。

術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療小肝癌體現(xiàn)了微創(chuàng)外科理念,既消滅了腫瘤,又最大限度地保存機(jī)體。所謂最大限度地保存機(jī)體,包括最大限度地保存有功能的組織,最大限度地減少因治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥,減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。腹腔鏡下術(shù)中超聲介入射頻消融治療小肝癌無疑將擁有巨大的發(fā)展?jié)摿?但需要大宗病例長期隨訪以明確其遠(yuǎn)期療效。

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