張偉紅 陳紅燕 李偉華 陶紅 竺笑 常才

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),目前已婚夫婦中不孕婦女占7%～15%,其中女性因素導致不孕占60%[1]。Watrelot等[2]研究發(fā)現(xiàn),輸卵管性不孕約占女性不孕的40%,是女性不孕的最常見原因。因此,準確評價輸卵管結構和功能是診治女性不孕的重要環(huán)節(jié)。1984年,Richman等[3]首先將葡萄糖注入子宮輸卵管內,用超聲觀察輸卵管通暢性,開創(chuàng)了子宮輸卵管超聲造影的先河。近十幾年來,國內外主要研究二維經(jīng)輸卵管超聲造影（2D-HyCoSy）[4-6],即將子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合二維超聲進行診斷,取得了一定的成績。本研究采用SonoVue為造影劑,對16位不孕婦女進行實時三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）檢查,以評價其臨床診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2010年8月—2011年1月,在本院就診的不孕婦女16例,年齡22～43歲,平均28歲,不孕年限1～7年,其中原發(fā)性不孕1例,繼發(fā)性不孕15例。

1.2 儀器

二維超聲造影:Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀,EV-8C4探頭,頻率4～8 MHz,對比脈沖序列造影成像技術（contrast palse sequences,CPS）; 三維超聲造影:GE VOLUSON E8 、E6,探頭RIC5-9,頻率6.5 MHz,三維編碼造影成像技術（coded contrast imaging,CCI）。

1.3 造影劑

選用超聲造影劑SonoVue（意大利,Bracco公司）,主要成分為磷脂包裹的六氟化硫,使用前向瓶內加入0.9%Nacl溶液5 mL,然后用力振搖2 min,制成微泡混懸液。

1.4 檢查方法

患者選擇月經(jīng)凈后3～7 d（此期間無性生活史）進行超聲造影。造影前先用陰道二維超聲檢查子宮、附件情況。再常規(guī)消毒鋪巾,放置子宮輸卵管通液導管,末端接入裝有混懸液的注射器。聲像圖清楚顯示子宮后,取子宮橫切面,啟動CCI技術,觀察造影劑在宮角及雙側輸卵管近段、遠段顯影狀況。接著啟動三維技術,全方位觀察輸卵管和宮腔情況,并觀察子宮外形,同時關注推注造影劑時的壓力情況,并全程自動記錄整個造影過程。

1.5 子宮輸卵管超聲造影診斷標準

⑴輸卵管通暢:推注阻力小,可見造影劑強回聲自宮角迅速向輸卵管移動,并迅速在腸間隙彌散,三維成像示輸卵管各段顯示完整,呈自然彎曲、粗細均勻的立體圖像; ⑵輸卵管通而欠暢:推注阻力稍大,輸卵管內造影劑呈纖細帶狀回聲,流動較慢,傘端溢出造影劑量較少,三維成像示輸卵管各段顯示完整,但比較通暢,輸卵管較僵直,粗細不均勻; ⑶輸卵管阻塞:推注阻力較大,需加壓注射,停止加壓后可見造影劑部分或全部反流,三維成像可見一側或雙側不顯影,或顯影至某段,以此能判斷出阻塞部位。

圖1 超聲造影檢測輸卵管通暢情況聲像圖A:2D-HyCoSy;B:3D-HyCoSy;C:3D-HyCoSy;D:2D-HyCoSy;E:3D-HyCoSy; A-C:通暢; D:阻塞; E:左側通暢,右側阻塞

2 結果

2.1 輸卵管通暢情況

雙側輸卵管完全通暢者11例,共22條,雙側通而欠暢1例2條,雙側完全不顯影2例4條,1例左側顯影,右側不顯影,1例雙側部分顯影（圖1）。

2.2 子宮情況

16例患者宮腔情況及宮底外部輪廓清晰顯示,1例鞍狀子宮,1例不完全縱隔子宮,余無異常。

2.3 不良反應

本組中僅1例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應,惡心較嚴重,給予阿托品治療后好轉。

3 討論

輸卵管性不孕是女性不孕的最常見原因,準確評價輸卵管結構和功能是診治女性不孕的重要環(huán)節(jié)。當前,診斷子宮輸卵管通暢性的方法有X線碘油造影,腹腔鏡和超聲造影檢查。

超聲造影技術因第二代超聲造影劑SonoVue的臨床廣泛應用而發(fā)展迅速。目前主要用于血管途徑。近年來用于診斷輸卵管通暢性也日漸興起,而利用三維成像評價輸卵管通暢性少有報道。隨著CCI的開發(fā),使3D-HyCoSy成為可能[7]。CCI能在三維成像時通過低聲壓的方法來優(yōu)化超聲造影劑的應用,以一個選定的頻率發(fā)射超聲波束,并能接收造影劑的窄段諧頻信號,完全避免了組織與造影劑對比效應之間的重疊,使顯示出的圖像僅基于來自超聲造影劑微泡的諧頻信號,而來自周圍組織的寬帶超聲信號被完全濾掉,使得診斷的靈敏度、特異度顯著提高。

本研究發(fā)現(xiàn),對比本組16例患者2D-HyCoSy、3D-HyCoSy圖像,2D-HyCoSy不能在每個平面觀察到整條彎曲的輸卵管,不能獲得子宮的冠狀切面,獲得子宮病變的信息有限。此外,還需要熟練操作陰超探頭,并很好地識別輸卵管圖像的操作者。而3D-HyCoSy可同時顯示3個互相垂直的切面（冠狀面、矢狀面和橫切面）,能自動獲得子宮立體圖像,最具優(yōu)勢的是冠狀切面不僅能顯示宮腔的形態(tài)特征及宮底外部輪廓,而且將宮角至宮頸的解剖關系顯示得十分清晰,從而能對子宮的畸形做出準確診斷,對臨床制定合理的治療方案,評價術后療效都具重要價值。3D-HyCoSy能自動獲得輸卵管的三維圖像,得到輸卵管形態(tài)、通暢情況和梗阻部位的重要信息,從而能更全面準確地評價輸卵管的通暢性及與卵巢的空間關系。而且三維立體成像是靜態(tài)的,所以相對二維來說對操作者經(jīng)驗和技術的依賴相對較小。3D-HyCoSy能儲存子宮輸卵管的立體圖像,并用于以后分析,以減少患者的檢查時間,也為更多超聲醫(yī)生提供立體觀察評價的信息,較2D-HyCoSy得到的信息更豐富。此外,由于在立體成像時大多數(shù)雙側輸卵管都能看到,與2D-HyCoSy相比,造影劑用量更少。

X線碘油造影,對患者有放射線損害,而且碘劑可能引起過敏反應。而腹腔鏡雖然是診斷輸卵管通暢性的金標準,但由于有創(chuàng)傷,且費用高,不易作為不孕女性的首選。而3D-HyCoSy易操作,無創(chuàng)傷,且對子宮宮腔病變和輸卵管通暢性的診斷和鑒別診斷有著明顯優(yōu)勢,能獲得更多更準確的信息,故3D-HyCoSy有望成為婦科領域最有價值和前景的檢查。

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