張美蓮

血液透析是一種體外循環(huán)治療方法,是慢性腎功能不全尿毒癥病人賴以生存的主要治療方式,而透析器凝血是血液透析過(guò)程中的緊急情況,其發(fā)生不僅使透析膜通透性下降,影響治療效果,重度凝血直接導(dǎo)致透析中斷,病人血液丟失。我院血液透析室原配置費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)(以下簡(jiǎn)稱費(fèi)森機(jī))3臺(tái),2009年8月新購(gòu)貝朗Dialog+血液透析機(jī)(以下簡(jiǎn)稱貝朗機(jī))10臺(tái),使用后短期內(nèi)發(fā)生透析器凝血3例,積極分析原因,規(guī)范應(yīng)急操作后,凝血發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年8月—2010年8月采用貝朗機(jī)行常規(guī)血液透析的31例病人3 231份透析護(hù)理資料,其中男13例,女18例;年齡26歲～82歲;原發(fā)病為:慢性腎小球腎炎16例,糖尿病腎病 9例,高血壓腎病5例,梗阻性腎病 1例;31例病人血紅蛋白90g/L～100g/L,透析中采用低分子肝素鈣3 500 U～4 500 U抗凝。

1.2 血液透析方法 血液透析采用貝朗Dialog+血液透析機(jī),F7HPS透析器,碳酸氫鹽透析液,透析液流量500 mL/min,血流量200 mL/min～250 mL/min,透析液溫度36.5℃,透析液鈉濃度138 mmol/L～145 mmol/L,擬定合理超濾量,每次透析4 h,每周透析 2次或3次。

1.3 應(yīng)急操作方法

1.3.1 血液透析中血管通路不暢迅速建立體外循環(huán)的應(yīng)急操作方法 ①動(dòng)脈通路不暢靜脈通路暢通,立即停泵關(guān)閉超濾,關(guān)閉動(dòng)脈針與動(dòng)脈管夾,分離動(dòng)脈管并與靜脈壺側(cè)管連接,打開(kāi)動(dòng)脈管及靜脈壺側(cè)管夾,開(kāi)啟血泵,以100 mL/min血流量限制10 min內(nèi)半離體血液循環(huán)狀態(tài)[1],此時(shí)快速建立動(dòng)脈通路,恢復(fù)體外循環(huán)連接狀態(tài),恢復(fù)超濾,繼續(xù)透析;②靜脈通路不暢或病人嘔吐、體位改變致動(dòng)、靜脈針脫出血管,立即停泵關(guān)閉超濾,關(guān)閉動(dòng)靜脈夾,分離動(dòng)靜脈針,用無(wú)菌連接器連接動(dòng)靜脈管路后開(kāi)放動(dòng)靜脈夾[2],開(kāi)啟血泵,以 100 L/min血流量限制10 min內(nèi)全離體閉路血液循環(huán)狀態(tài),此時(shí)更換穿刺針,重新建立血管通路,恢復(fù)體外循環(huán)連接狀態(tài),恢復(fù)超濾,繼續(xù)透析。

1.3.2 空氣報(bào)警應(yīng)急操作方法 立即查明原因,連接注射器至靜脈壺補(bǔ)液口,手動(dòng)打開(kāi)透析機(jī)靜脈夾,回吸注射器維持靜脈壺液面后,將動(dòng)脈壺倒置,透析器靜脈端向上,血流量降至100 mL/min,開(kāi)啟血泵,繼續(xù)用注射器吸出從透析器驅(qū)入靜脈壺的空氣,確認(rèn)無(wú)氣體,恢復(fù)透析。

1.4 透析器凝血的確定 通過(guò)估計(jì)凝血纖維所占比例來(lái)進(jìn)行凝血程度分級(jí),0級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級(jí):少于10%纖維凝血,Ⅱ級(jí):少于50%纖維凝血;Ⅲ級(jí):多于50%纖維凝血,治療中壓力明顯升高,需更換濾器[3]。本研究中所統(tǒng)計(jì)透析器凝血為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)凝血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 規(guī)范應(yīng)急操作前后凝血發(fā)生率比較 例次(%)

3 討論

表1顯示,規(guī)范應(yīng)急操作前后凝血發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析規(guī)范應(yīng)急操作前透析器凝血發(fā)生的原因,與未針對(duì)新購(gòu)貝朗機(jī)進(jìn)行應(yīng)急操作規(guī)范化培訓(xùn),緊急狀況下護(hù)士依據(jù)費(fèi)森機(jī)操作經(jīng)驗(yàn)處理貝朗機(jī)報(bào)警,操作延時(shí)有關(guān)。血液透析機(jī)在治療中主要起控制保護(hù)功能[4],其工作原理、程序設(shè)置及控制模式在不同機(jī)型各有特點(diǎn),就我院費(fèi)森機(jī)與貝朗機(jī)而言,費(fèi)森機(jī)各功能鍵采用面板按鈕式控制,可操作性強(qiáng)。透析過(guò)程中,考慮穿刺針及導(dǎo)管位置不佳致血流量不足需調(diào)整時(shí),可將靜脈管從光學(xué)探測(cè)夾中取出,選擇Prime按鍵,開(kāi)啟血泵,降低血流量至100 mL/min,仍可維持血液循環(huán)狀態(tài),以防止頻繁停泵導(dǎo)致凝血?？諝獗O(jiān)測(cè)采用靜脈壺監(jiān)測(cè)(液面監(jiān)測(cè)),并提供了調(diào)整液面高度的按鈕,護(hù)士介入調(diào)整非常方便,屬于預(yù)警式報(bào)警[4]。而貝朗機(jī)為圖形化顯示,全電腦控制,空氣監(jiān)測(cè)采用靜脈管監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)精度比較高?？諝鈭?bào)警時(shí),通常從靜脈壺上的補(bǔ)液口回吸,維持靜脈壺液面。治療模式下,報(bào)警因素未有效排除,不支持血泵運(yùn)轉(zhuǎn)。因此,針對(duì)貝朗機(jī)操作特點(diǎn),規(guī)范了血液透析中血管通路不暢迅速建立體外循環(huán)的應(yīng)急操作以及空氣報(bào)警的應(yīng)急操作,及時(shí)排除相關(guān)促凝因素,透析器凝血發(fā)生率明顯下降。

血液透析中引起透析器凝血的操作因素有:動(dòng)脈穿刺針或?qū)Ч芪恢貌患岩鸬难髁坎蛔恪㈧o脈針阻塞靜脈血回流不暢、空氣進(jìn)入透析器、機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流等[5],規(guī)范透析機(jī)應(yīng)急操作,避免了護(hù)士操作的盲目性,減輕了其緊張心理,縮短了應(yīng)急處理時(shí)間,對(duì)減少透析器凝血,保證透析效果行之有效。

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[2]劉慶晨.血液透析中透析器凝血的預(yù)防[J].護(hù)理研究,2008,22(12C):3327-3328.

[3]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:97-115.

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[5]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:75.