趙 玨,王 斐

臨床路徑(clinical pathway)是醫(yī)護人員通過最優(yōu)化的流程和時間表來規(guī)范某種特定的疾病或手術(shù),從而提供一種既經(jīng)濟又有效的高品質(zhì)的護理[1]。自20世紀(jì)90年代中期傳入我國,現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于骨科、婦科、眼科等領(lǐng)域[2-4],在泌尿系結(jié)石治療方面也有報道[5]。作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段,其目的是為了在提高圍術(shù)期管理質(zhì)量及提供系統(tǒng)化護理的同時縮短住院時間,降低醫(yī)療花費,并提高病人滿意度[6]。2009年1月起,我科對170例輸尿管鏡碎石術(shù)病人應(yīng)用臨床路徑,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月—2009年10月因輸尿管下段結(jié)石在本科住院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)且變異小的病人170例。納入標(biāo)準(zhǔn):輸尿管下段單發(fā)15 mm以下結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)雜性結(jié)石、感染結(jié)石、或有凝血功能障礙、心肺腎合并癥等情況者。其中男112例,女58例,年齡22歲～65歲(45.5歲±19.6歲)。入院時將病人隨機分成觀察組和對照組,各85例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、結(jié)石大小、病程長短、麻醉手術(shù)方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組:病人自入院就進入臨床路徑,并按照臨床路徑表實施醫(yī)療護理及健康教育。臨床路徑表事先由本院相關(guān)科室權(quán)威成員組成臨床路徑發(fā)展小組制訂,以時間為橫軸,以入院診斷、檢查評估、治療、護理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸,制成標(biāo)準(zhǔn)化治療護理流程表。對進入臨床路徑的病人,首先由責(zé)任護士向病人及家屬進行入院及住院環(huán)境介紹并詳細(xì)介紹臨床路徑有關(guān)內(nèi)容及要達(dá)到的醫(yī)療護理目標(biāo),取得病人及家屬的同意、理解與配合。每天責(zé)任護士、床位醫(yī)生按路徑表上的指示,根據(jù)病情需要進行評估、處理和評價,直至達(dá)到最終目的;如果有變異則記錄其原因及干預(yù)措施。護士長每天定時檢查病人的治療進展及護理措施落實情況,及時進行督促指導(dǎo),以確保臨床路徑順利開展。病人出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表及健康知識掌握測評表,出院后做好各種資料的收集與統(tǒng)計。對照組:所有治療、護理、費用管理等均按傳統(tǒng)擇期手術(shù)進行。采取常規(guī)治療和入院宣教及健康教育方式。

1.3 評價指標(biāo) 分別記錄兩組病人住院相關(guān)時間及費用。出院當(dāng)日利用自制問卷調(diào)查表評估病人對輸尿管結(jié)石健康知識掌握情況和病人滿意度,比較上述指標(biāo)的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用 χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費用及時間比較(見表 1)

表1 兩組住院費用及時間比較±s)

表1 兩組住院費用及時間比較±s)

組別 例數(shù) 住院天數(shù)d術(shù)前等待天數(shù)d術(shù)后天數(shù)d總住院費元檢查費元手術(shù)相關(guān)費用元藥費元每日每床費元觀察組 85 4.5±0.4 1.0±0.2 2.5±0.8 7 690±563 683±191 6 006±908 712±359 1 780±372對照組 85 6.5±1.8 2.7±0.9 2.8±1.2 8 530±1 700 702±258 5 864±1 584 1 140±492 1 321±276 t值 25.0 56.7 1.0 10.9 1.6 0.5 41.9 9.5 P <0.05 <0.05 0.305 <0.05 0.206 0.487 <0.05 <0.05注:手術(shù)相關(guān)費用包括:麻醉費,手術(shù)費,手術(shù)材料費,監(jiān)護費等。

2.2 兩組健康知識掌握度及滿意度比較(見表2)

表2 兩組健康知識掌握度及滿意度比較 %

3 討論

臨床路徑的概念最早起源于20世紀(jì)70年代的美國,經(jīng)歷了20多年的臨床實踐,現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法[7]。它強調(diào)將診療規(guī)范具體到每個環(huán)節(jié),將醫(yī)療質(zhì)量的管理從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理[8]。

3.1 臨床路徑有助于規(guī)范醫(yī)療護理行為,提高護理質(zhì)量 臨床路徑是針對某一特定疾病以診療指南為依據(jù)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理程序。相對于指南來說,其表格式的內(nèi)容更直觀,可操作性更強,并起到規(guī)范不同技術(shù)水平醫(yī)護人員醫(yī)療護理行為的作用。不同年資的醫(yī)生、護士都按臨床路徑表所確定的時間、順序和要求來完成每天的工作,避免了由于醫(yī)護人員經(jīng)驗不同所帶來的醫(yī)療護理的差異。實施臨床路徑后護士不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑,而是有計劃、有預(yù)見性地進行醫(yī)療護理,并主動協(xié)調(diào)各方面的工作,配合醫(yī)生的治療,滿足了護理人員自我實現(xiàn)的需要[9]。護士長可隨時檢查治療護理進展及落實情況,并加以督促與指導(dǎo),使醫(yī)療護理質(zhì)量得到進一步提高。

3.2 臨床路徑有利于縮短住院天數(shù),降低住院醫(yī)療費用 從表1可以看出,引入臨床路徑后,平均住院日及住院醫(yī)療費分別減少了2 d和840元,分別較前下降30.8%和9.8%。住院日的減少是因為術(shù)前等待的時間明顯縮短,而并沒有減少術(shù)后病人住院恢復(fù)的時間。以往由于不同醫(yī)生檢查治療習(xí)慣不同,以及較長的檢查預(yù)約時間使得術(shù)前等待時間明顯延長。而實施臨床路徑后,統(tǒng)一規(guī)范了不同醫(yī)生的醫(yī)療行為,協(xié)調(diào)各輔助科室優(yōu)化流程,限定了術(shù)前檢查完成時間,使得術(shù)前等待時間明顯減少。術(shù)前等待時間縮短后,一方面減少了每天的床位費、護理費等;另一方面,病人及時得到了手術(shù)治療,相應(yīng)地減少了術(shù)前對癥治療的藥費,從而減少了總住院花費。由于臨床路徑減少住院天數(shù)的幅度顯著大于費用減少的幅度,所以每床日費較對照組是增加的。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看,臨床路徑既降低了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)(較少的總住院花費,較短的住院天數(shù)),又提高了醫(yī)療機構(gòu)的收益(較高的每床日費),從而提高了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

3.3 臨床路徑有利于提高病人滿意度及相關(guān)健康知識知曉度

由于應(yīng)用臨床路徑使病人主動參與醫(yī)療護理過程,加強了醫(yī)患、護患交流,改善了醫(yī)患、護患關(guān)系。以病人為中心,滿足了病人健康教育的需求,提高了病人滿意度,體現(xiàn)了醫(yī)院“以病人為中心”的人性化醫(yī)療護理服務(wù)理念[9]。以前護士在病人入院時會將大量的健康教育內(nèi)容程式化地灌輸給病人,而不顧病人是否能夠接受。在整個住院期間則不定時的被動回答病人的提問,進行隨機健康教育。病人對其住院期間每天需做何檢查和治療、何時手術(shù)、出院等事先一無所知,始終處于被動狀態(tài)。實施臨床路徑以后,首先,醫(yī)護人員會按照路徑指示由淺入深地、分時段地為病人進行有計劃的,有目的健康教育,克服了以往健康教育的盲目性與隨意性。其次,病人可預(yù)知自己可能的住院天數(shù)和將采取的治療護理措施,充分享有知情權(quán),同時主動配合參與到整個治療護理過程,達(dá)到護患雙方相互促進、相互理解,做到主動護理與主動參與相結(jié)合的治療護理。與此同時,每天在評估病人實施效果的同時也增加了與病人交流的機會,改善了醫(yī)護患關(guān)系,從而提高了病人的滿意度及健康教育知識掌握率。

綜上所述,臨床路徑是一種高品質(zhì)、低費用的全新的醫(yī)療護理服務(wù)模式。臨床路徑應(yīng)用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)既縮短了病人平均住院日,降低了住院費用,提高了病人滿意度,又節(jié)約了衛(wèi)生資源,獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益,最終使病人獲益,符合當(dāng)代衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)要求,在目前我國醫(yī)療服務(wù)改革中,具有十分現(xiàn)實和重要的意義。

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