劉 佳,于瑞英,陳 錦,羅 梅

疼痛是傷口病人面臨的一個重要問題。換藥時,病人常在揭除敷料、清洗、清創(chuàng)過程中由于傷口被處理而感到疼痛[1]。大量的研究證據(jù)顯示,疼痛可能對傷口愈合產(chǎn)生不良影響[2]。近年來,隨著濕性愈合理論的提出和閉合性敷料的產(chǎn)生,揭除敷料和清創(chuàng)過程伴發(fā)的疼痛可以明顯緩解。常用的方法有選擇創(chuàng)傷小的自溶清創(chuàng)術(shù)、使用移除時產(chǎn)生疼痛較小的敷料,例如:水膠體、藻酸鹽、泡沫敷料等[3,4]。但傷口清洗方法的選擇常常依賴于經(jīng)驗和習慣,沒有循證依據(jù)指導[5]。傳統(tǒng)的傷口清洗方法是用冷溶液清洗傷口,這是直接加重疼痛的重要因素[6]。本試驗采用濕性愈合理念,對試驗組病人傷口采用傷口等溫溶液清洗,病人局部疼痛減輕,傷口愈合速率加快,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 3月—2010年8月共收集由于皮脂腺囊腫感染化膿后行膿腫切開敞開換藥的病人48例,其中男34例,女 14例;年齡 16歲～85歲,平均45.2歲;3例病人伴有糖尿病。入選標準:意識、精神狀態(tài)、感知力正常,能夠正確使用數(shù)字化疼痛計分尺進行疼痛評分,病人知情同意并簽署知情書。病人切口的長度為2.79 cm±1.30 cm,深度為0.54 cm±0.36 cm,潛行的長度為0.62 cm±0.46 cm。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機分為兩組,每組24例。試驗組男16例,女8例,年齡19歲～85歲,平均45.9歲。對照組男18例,女6例,年齡 16歲～72歲,平均43.8歲。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、切開后的傷口面積、潛行長度、體重指數(shù)(BMI)、切開部位,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 干預方法 試驗組采用傷口等溫溶液對傷口進行渦流式水流沖洗,即碘伏擦洗傷口周圍皮膚后,用20 mL注射器抽取生理鹽水從傷口中心環(huán)形向外沖洗,形成渦流反復沖洗3次或4次,以1 mL/s的流速沖洗直至傷口清潔[7]。對照組采用室溫溶液對傷口進行渦流式水流清洗,室溫由空調(diào)設為23℃,在無任何干預的情況下,傷口清洗溶液的溫度22℃～24℃,此方法得到了我院獨立倫理委員會的批準。本研究中測量溫度的儀器是紅外線測溫儀。

1.2.3 疼痛評估及換藥方法 清洗之后,使用數(shù)字化疼痛計分尺(a numeric pain intensity scale)對病人疼痛進行評分,計分尺為0～10的數(shù)軸表,0表示無痛,10表示劇痛,應用時病人在刻度上用筆標出疼痛程度的分值,并根據(jù)傷口所處的生物學階段采用藻酸鈣或軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口。切開初期使用藻酸鈣覆蓋傷口,根據(jù)滲液量2 d或3 d換藥1次。周邊上皮生長時以軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口,3 d～5 d換藥1次至愈合。兩組均指導病人進行營養(yǎng)支持、個人衛(wèi)生處理及活動注意事項等。

1.2.4 指標 ①傷口愈合時間:從囊腫切開至傷口痊愈所經(jīng)過的時間,痊愈指傷口完全愈合,上皮覆蓋,傷口部位過氧化氫氧化反應為陰性。②疼痛評分:記錄病人前5次清洗時的疼痛計分,取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間參數(shù)比較采用t檢驗,組間非參數(shù)比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組傷口愈合的時間18 d～37 d,對照組傷口愈合時間在 22 d～40 d。試驗組疼痛分值3.6分～4.7分,對照組疼痛分值5.0分～6.2分。兩組的愈合時間和疼痛計分比較見表1。

表1 兩組病人愈合時間及疼痛分值比較

3 討論

3.1 傷口清洗過程存在的問題分析傷口清洗的目的是減少傷口內(nèi)的儲菌量及毒素吸收,清除傷口腐敗組織,使傷口床保持清潔,為傷口愈合提供一個清潔的環(huán)境。但傳統(tǒng)的傷口清洗法是用棉球或紗布擦洗。這種清洗方法會對新生肉芽組織產(chǎn)生機械性損傷,增加局部出血和疼痛,對于有腔洞、竇道的傷口不能清洗徹底,而且冷(室溫)溶液導致傷口局部血流量減少,延遲傷口愈合。在Woo等[1]的前瞻性研究中,對基線、揭除敷料過程中、傷口清洗過程中、覆蓋新敷料過程中、更換敷料后5 min的不同情況下,對疼痛水平進行了測量,結(jié)果顯示:清洗過程伴發(fā)的疼痛嚴重程度顯著超過基線時,因此推薦使用生理鹽水或水流沖洗非感染的傷口表面。所以目前傷口清洗過程中存在的問題主要有:加重病人疼痛、新生肉芽組織的機械性損傷及低溫導致的傷口缺血等。本研究使用傷口等溫生理鹽水渦流式水流沖洗傷口,上述問題可以得到緩解。

3.2 溫生理鹽水清洗傷口的優(yōu)勢 目前生理鹽水被認為是最理想的清洗液。多項研究顯示使用溫生理鹽水沖洗傷口可以緩解疼痛、促進愈合。創(chuàng)傷愈合協(xié)會世界聯(lián)盟在關(guān)于“更換敷料過程中實施疼痛緩解方案”草案中指出,為了使疼痛最小化,清潔或沖洗溶液在使用時必須要加熱[8]。1988年有研究顯示,傳統(tǒng)傷口護理是頻繁更換敷料或用冷溶液沖洗傷口,這樣常常造成傷口局部溫度比正常低2℃～3℃,從而阻礙傷口愈合過程,所以應該使用溫的傷口清洗液。傷口護理臨床實踐指南文中指出,保持傷口溫度在28℃～32℃,有利于細胞移入和肉芽組織形成[7]。有研究報道,使用室溫生理鹽水對傷口進行清洗會延遲傷口愈合。一項對外科手術(shù)切口愈合情況的研究顯示:縫合之前,使用室溫的生理鹽水對傷口進行沖洗,會導致傷口缺血對傷口愈合不利,這是引起病人傷口感染和延長住院時間的危險因素[9]。但也有很多研究者認為使用溫生理鹽水對傷口進行清洗是不安全的,因為溫度升高之后,容易引發(fā)傷口出血。Amy等[10]報道,使用加熱后的生理鹽水(溫度在32.2℃～37.8℃)對傷口進行清洗時雖然可能引發(fā)傷口出血,但是出血量很少甚至可以忽略不計,除此之外沒有任何副反應。本研究使用傷口等溫的生理鹽水對傷口將進行清洗,病人疼痛減輕,傷口愈合速率加快,無任何副反應。

3.3 傷口疼痛和傷口愈合速率間的關(guān)系 在處理傷口時,醫(yī)務工作者通常認為疼痛處理要讓步于其他問題,但是病人問卷經(jīng)常列出疼痛緩解作為他們最關(guān)心的問題[11]。大量的研究結(jié)果顯示:疼痛可能會阻礙傷口愈合[12]。雖然導致上述相關(guān)機制尚未完全明了,但是疼痛刺激會伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,可能損害組織修復和再生。傷口疼痛所觸發(fā)的物質(zhì)的釋放可以抑制內(nèi)皮細胞再生,延緩膠原合成[13,14],從而延遲傷口愈合。所以醫(yī)務工作者應該關(guān)注于病人的疼痛,特別是在為病人更換敷料的過程中。

3.4 尚待解決的問題 Lock體外實驗結(jié)果證實保持傷口局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時,細胞的有絲分裂速度增加108%。而本研究沒有設置清洗液傷口溫度組與清洗液37℃組之間的對照。這在今后的工作中有待于進一步研究。

總之,按照傷口濕性愈合理論,采用新型傷口敷料,使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對傷口進行清洗可以促進傷口愈合,減輕病人疼痛,是值得推廣的傷口清洗方法。

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