齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

胃腸道間質(zhì)瘤的MDCT診斷與臨床病理分析

齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

目的分析胃腸道間質(zhì)瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，探討CT征象與GISTS病理惡性潛能分級(jí)的關(guān)系。方法回顧性分析41例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的間質(zhì)瘤MDCT表現(xiàn)并與腫瘤危險(xiǎn)程度分級(jí)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果41例GISTS中發(fā)生于胃部22例（53.7%），小腸7例（17.1%），十二指腸5例（12.2%），直結(jié)腸及腸系膜間質(zhì)瘤各3例（7.3%），食管間質(zhì)瘤僅1例，肝轉(zhuǎn)移3例。惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。MDCT表現(xiàn)為向腔內(nèi)、外或跨壁生長(zhǎng)，可有囊變、壞死及鈣化。增強(qiáng)掃描靜脈期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期。GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長(zhǎng)方式、邊緣形態(tài)、有無(wú)潰瘍及壞死、腫瘤密度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強(qiáng)化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管均具有相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論MDCT是GISTS的主要影像學(xué)檢查方法，密切結(jié)合CT的影像學(xué)特征可較好的評(píng)判腫瘤的惡性分級(jí)。

胃腸道間質(zhì)腫瘤；體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)；診斷

以往將胃腸道間質(zhì)瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）診斷為平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤［1］，近些年，隨著免疫組織化學(xué)和電鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及其在病理學(xué)中廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)GISTS的腫瘤細(xì)胞多起源于胃腸道的梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞，偶爾起源于多形性細(xì)胞［2］，因而將GISTS定義為一組獨(dú)立起源于胃腸道壁的非定向分化的、具有惡性潛能的間葉性腫瘤［2］，而術(shù)前如何準(zhǔn)確判斷GISTS的良惡性對(duì)臨床制定手術(shù)方案及患者的預(yù)后至關(guān)重要［1～3］。但目前關(guān)于術(shù)前鑒別GISTS良惡性的研究較少，筆者回顧性分析41例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GISTS的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，旨在探討MDCT征象對(duì)術(shù)前判別GISTS良惡性的價(jià)值，以不斷提高術(shù)前CT診斷水平，為臨床提供更有價(jià)值的影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2006年3月—2011年2月間我院收治的行MDCT平掃+增強(qiáng)檢查且經(jīng)手術(shù)病理、免疫組織化學(xué)證實(shí)的41例GISTS患者的臨床資料，其中男性2S例，女性13例；年齡29～71歲，平均（46.3±S.2）歲；主要臨床表現(xiàn)包括，上腹部不適、不同程度腹痛患者2S例，可捫及腹部包塊和（或）有壓痛13例，反復(fù)黑便者11例，吞咽不暢伴有進(jìn)食哽咽感者1例，為體檢或因其他疾病就診檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)12例。

1.2 檢查方法：所有患者術(shù)前均行MDCT平掃+增強(qiáng)檢查。檢查前6～Sh禁食，檢查前30～60min分次口服清水1 000～1 500mL，掃描前15～20min肌內(nèi)注射654-2 20mg，掃描前再次口服清水S00～1 000mL充盈胃和十二指腸以減少偽影；下腹檢查前清潔腸道，掃描前采用清水灌腸，以充盈結(jié)腸減少偽影。采用GE LightSeed 16排螺旋CT機(jī)及PhlipS Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，CT平掃后行雙期增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑為歐乃派克（300mgI/mL）S0～100mL，注射速度為2.5～3.0mL/S，雙筒高壓注射器注藥結(jié)束后同速注射0.9%生理鹽水30mL，動(dòng)脈期和靜脈期分別為注射對(duì)比劑后25～30、55～60S；電壓140kV，電流120～200mA，掃描層厚為5mm，重建層厚為0.625～1.0mm，所有數(shù)據(jù)均傳輸?shù)絎4.3或EBW工作站行MPI等后處理。

1.3 MDCT圖像分析：由2名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生獨(dú)立閱片，詳細(xì)觀察分析GISTS的MDCT征象，包括，腫瘤的發(fā)病位置、生長(zhǎng)方式、形態(tài)、大小、密度及強(qiáng)化程度、腫瘤內(nèi)是否有出血壞死、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等，上述各項(xiàng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商確定診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，2組或多組獨(dú)立樣本等級(jí)資料的采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GISTS發(fā)生部位與MDCT表現(xiàn)：41例GISTS均為單發(fā)病灶，其中位于胃部22例（53.7%）、十二指腸5例（12.2%）、小腸7例（17.1%）、直結(jié)腸和腸系膜各3例（7.3%）、食管1例（2.4%）。平掃腫瘤均呈向腔內(nèi)、外或跨壁生長(zhǎng)的軟組織密度腫塊，29例（70.7%）腫塊密度不均勻，可見(jiàn)大小不等的低密度壞死區(qū)（圖1），3例（7.3%）腫塊腔內(nèi)側(cè)見(jiàn)大小不一的潰瘍，氣體與對(duì)比劑進(jìn)入形成氣液平面（圖2），僅1例腫塊內(nèi)出血點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻或不均勻中-重度強(qiáng)化，靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。本組3例（7.3%）發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（圖3），41例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 病理學(xué)檢查所見(jiàn)：光鏡下腫瘤由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞多交叉排列成束狀，少數(shù)排列成柵欄狀，腫瘤間質(zhì)可見(jiàn)輕-中度的膠原化。24例核分裂＜5個(gè)/50高倍視野，21例核分裂≥5個(gè)/ 50高倍視野。免疫組織化學(xué)檢查，35例（S5.4%）CD117（+），2S例（6S.3%）CD34（+）1S例，3例（7.3%）S-100（+），4例（9.S%）SMA（+），其中1例為局灶陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率為6S.3%（2S/ 41）。根據(jù)Miettinen和LaSota分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］本組41 例GISTS中惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。

2.3 GISTS臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級(jí)的關(guān)系：GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長(zhǎng)方式、邊緣形態(tài)、有無(wú)潰瘍及壞死、腫瘤密度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強(qiáng)化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管血管均具有相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 GISTs臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級(jí)的關(guān)系（n，%）

圖1 十二指腸降段間質(zhì)瘤（低度惡性潛能），腫塊內(nèi)可見(jiàn)大片無(wú)強(qiáng)化的壞死區(qū)

圖2 空腸惡性間質(zhì)瘤，腫塊形成潰瘍后與腸腔相通，液體及空氣進(jìn)入腫瘤內(nèi)，形成液-氣平面

圖3 胃惡性間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移，胃體部見(jiàn)向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)的輕度不均勻強(qiáng)化的腫塊，肝右葉轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)形強(qiáng)化

3 討 論

以往GISTS被診斷為胃腸道平滑肌瘤/肉瘤和神經(jīng)鞘瘤，目前已作為一種新的、獨(dú)立的腫瘤被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，它是一類起源于胃腸道間質(zhì)非上皮性淋巴造血組織及一般血管脂肪的間葉性腫瘤，腫瘤細(xì)胞均有多向分化潛能［5］，免疫組織化學(xué)CD117 （+）腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣，或2種細(xì)胞混合是病理組織學(xué)診斷GISTS的標(biāo)準(zhǔn)，CD117（+）是其特征性的標(biāo)記物，本研究中41例GISTS中31例（S5.4%）免疫組織化學(xué)表達(dá)CD117，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的90%～95%［6］。CD34表達(dá)對(duì)診斷GISTS的敏感性和特異性亦較高，是表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其腫瘤的特異性抗體，其表達(dá)率約為56%～S3%，由此可與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺瘤及神經(jīng)纖維瘤等其他間葉組織腫瘤鑒別，本組CD34陽(yáng)性率達(dá)6S.3%（2S/41），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。

GISTS多發(fā)生于50～60歲的老年人群，自食管至肛門整個(gè)胃腸道均可發(fā)生，以胃部間質(zhì)瘤較多，本組胃間質(zhì)瘤22例，約占53.7%，其次小腸12例（29.3%）（包括十二指腸），而食管間質(zhì)瘤較少見(jiàn)，本組僅1例，腫瘤發(fā)生部位與發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。GISTS的生長(zhǎng)方式較多，可向腔內(nèi)、腔外或跨腔內(nèi)外生長(zhǎng)，多以腔外生長(zhǎng)為主。MDCT平掃多呈軟組織密度，多因出血、壞死或囊變而表現(xiàn)為密度不均，本組29例（70.7%）腫塊密度不均勻，腫塊內(nèi)出現(xiàn)大小不等的壞死或囊變區(qū)。增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊實(shí)性成分呈輕-中度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不等，靜脈期強(qiáng)化程度明顯高于動(dòng)脈期。GISTS的鈣化較少，多呈散在斑點(diǎn)狀，本組中僅1例腫塊內(nèi)出血點(diǎn)狀鈣化。MDCT的多平面重組可任意角度觀察腫塊，對(duì)觀察腫瘤的生長(zhǎng)方式、臨近結(jié)構(gòu)的受侵情況更有幫助。血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)至肝臟、腹膜是GISTS最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑與部位，而淋巴轉(zhuǎn)移極少［5］，本組中有3例（7.3%）發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，所有病例均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤的良惡性一直是患者與臨床醫(yī)師最為關(guān)心的問(wèn)題，但GISTS由于其生物學(xué)特征較復(fù)雜，腫瘤細(xì)胞呈多向分化，因此，目前認(rèn)為所有GISTS病變都是潛在惡性病變，其生物學(xué)行為表現(xiàn)為從極低危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)到高度危險(xiǎn)性四類，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷GISTS病變的生物學(xué)行為和危險(xiǎn)度對(duì)指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后有重要的價(jià)值［3～5，9］。

Kim等［8］研究結(jié)果顯示腫瘤大小、囊變、壞死及增強(qiáng)特點(diǎn)等并不能用于判斷腫瘤的良惡性，本研究結(jié)果顯示患者的年齡、腫瘤的生長(zhǎng)方式、形態(tài)、密度、有無(wú)潰瘍或壞死與GISTS惡性程度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），而腫瘤的大小、周圍脂肪間隙是否模糊、強(qiáng)化方式、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管與GISTS惡性程度具有相關(guān)性（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3～5，S～10］。因此，筆者認(rèn)為下列CT表現(xiàn)可提示腫瘤為高度危險(xiǎn)性病變，周圍脂肪間隙模糊的較大腫塊、增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化、靜脈期強(qiáng)化程度顯著高于動(dòng)脈期、瘤周及瘤內(nèi)可顯示腫瘤供血血管等；如發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍器官血管和（或）轉(zhuǎn)移灶等明確腫瘤為高度危險(xiǎn)性［1，5］。

綜上所述，MDCT是目前診斷GISTS的最佳影像學(xué)檢查方法之一，尤其是MDCT的多平面重建能更好的顯示腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系。因此，密切結(jié)合腫瘤的大小、強(qiáng)化方式、瘤周及瘤有無(wú)供血血管、瘤周脂肪間隙及氣管是否受侵及有無(wú)轉(zhuǎn)移灶可較好的評(píng)判腫瘤的惡性分級(jí)，有助于臨床術(shù)前評(píng)估GISTS患者的病情，為臨床進(jìn)一步治療提供更有價(jià)值的信息［2，9，10］。

［1］張世科，關(guān)天明，張剛，等.胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的CT診斷［J］.中國(guó)CT與MII雜志，2010，S（1）：55-56.

［2］沈蓓蕾，朱時(shí)鏘，蔣家康.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（3）：22S-230.

［3］王光憲，趙建農(nóng)，鐘維佳.胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)和惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（1）：S4-S6.

［4］孫燁，綦維維.多層螺旋CT半定量診斷高危險(xiǎn)程度胃腸道間質(zhì)瘤［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（3）：517-519.

［5］孫雪峰，張曉鵬，唐磊，等.惡性胃腸道間質(zhì)瘤CT影像特點(diǎn)研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：327-330.

［6］DA IONCH T，MODESTO A，BAZZOCCHI M.GaStrointeStinal Stromal tumor：Spiral computed tomography featureS and pathologic correlation［J］.Iadiol Med，2006，111（5）：661-673.

［7］唐業(yè)斌，王輝，黃建軍，等.胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，200S，24（9）：143S-1441.

［8］KIM HC，LEE JM，KIM KW，et al.GaStrointeStinal Stromal tumorS of the Stomach：CT findingS and prediction of malignancy［J］. AJI，2004，1S3（10）：S93-S9S.

［9］趙艷萍，文智，劉文亞，等.胃腸道間質(zhì)瘤多層螺旋CT特點(diǎn)與惡性分級(jí)相關(guān)性研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（12）：172S-1730.

［10］陳群林，孫輝紅，林征宇.胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與腫瘤危險(xiǎn)程度的相關(guān)性［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（3）：375-377.

I735.2

B

1007-3205（2011）07-0S51-03

2011-04-19；

2011-05-14

齊燕輝（197S-），男，河北獻(xiàn)縣人，天津市公安醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)CT診斷研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.046