梁立彬，梁長(zhǎng)春，康利玲，段 娜，左 巖，劉 巍

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050011）

2μm激光與經(jīng)尿道汽化電切治療前列腺增生療效比較

梁立彬1，梁長(zhǎng)春1，康利玲2，段 娜2，左 巖1，劉 巍1

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050011）

目的比較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（tranSurethral electroreSection of the proState，TUIP）與2μm激光汽化切割治療良性前列腺增生（benign proStatic hyperplaSia，BPH）的近期臨床療效、安全性。方法將60例確診為BPH患者隨機(jī)分為2組，每組各30例，分別采用2μm激光汽化切割與TUIP治療，比較術(shù)前術(shù)后臨床的各項(xiàng)指標(biāo)及2種手術(shù)方法的效果。結(jié)果2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化程度、術(shù)前術(shù)后血鈉濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，2組國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、膀胱殘留尿均較術(shù)前明顯下降，最大尿流率均較術(shù)前明顯增加，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。TUIP組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，2μm激光汽化切割治療BPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論2μm激光汽化切割治療BPH與TUIP比較，近期療效相似，但2μm激光汽化切割治療BPH安全性更高，并發(fā)癥少。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；對(duì)比研究

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（tranSurethral electroreSection of the proState，TUIP）是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，然而受到前列腺體積的影響，限制了TUIP的發(fā)展［1］，尤其是在重度前列腺增生的治療方面，一直是臨床治療上的難題。目前，激光治療前列腺增生因其療效越來(lái)越接近TUIP而引人注目，特別是經(jīng)尿道2μm激光前列腺汽化切割術(shù)，是治療良性前列腺增生的新微創(chuàng)術(shù)式。我院采用經(jīng)尿道2μm激光前列腺汽化切割術(shù)及TUIP治療前列腺增生患者60例，療效對(duì)比報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2009年1月—2010年S月采用經(jīng)尿道2μm激光前列腺汽化切割術(shù)及TUIP治療前列腺增生患者60例，年齡5S～S6歲，中位年齡72.6歲，病程2～11年，平均6.1年。隨機(jī)分TUIP組和經(jīng)尿道2μm激光前列腺汽化切割術(shù)組（2μm激光組），每組30例，經(jīng)直腸超聲檢查（tranSarethral reSection Syndrome，TUIS）、直腸指檢、前列腺特異抗原（proState-Specific antigen，PSA）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international proState SymptomS Score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life Score，QOL）及尿動(dòng)力學(xué)檢查明確診斷為良性前列腺增生（benign proStatic hyperplaSia，BPH）。符合外科治療適應(yīng)證，有明顯下尿路梗阻癥狀，IPSS≥19分、直腸指診和經(jīng)直腸超聲明確前列腺體積增大?；加袊?yán)重神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病，合并有膀胱腫瘤，逼尿肌無(wú)力及不穩(wěn)定膀胱，前列腺癌者，既往有前列腺手術(shù)史除外。2組患者的臨床資料及術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1，2。

1.2 設(shè)備

1.2.1 2μm激光前列腺汽化切割術(shù)［2］：采用IevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)，激光功率為70W，采用直徑550μm IigiFibTM裸光纖，應(yīng)用Wolf激光專用連續(xù)沖洗切除鏡（12°，24.5F）消毒生理鹽水為沖洗液。

1.2.2 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)：應(yīng)用德國(guó)艾克曼Fr24電切鏡，電切功率200～240W，電凝功率為150～1S0W。5%甘露醇為沖洗液。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 2μm激光前列腺汽化切割術(shù)：手術(shù)采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，截石位，等滲鹽水連續(xù)沖洗。經(jīng)尿道置入操作鏡，先檢查尿道外括約肌、前列腺尖部、精阜、尿道腔內(nèi)前列腺增生形狀、膀胱頸以及雙側(cè)輸尿管口、膀胱內(nèi)情況，估計(jì)膀胱頸部至精阜的距離，在精阜內(nèi)側(cè)3、9、12點(diǎn)處作切除標(biāo)記，標(biāo)明前列腺切除界限。于膀胱頸部5點(diǎn)及7點(diǎn)處由頸部向精阜近端切割2條標(biāo)志溝，深達(dá)外科包膜，然后在精阜近端2條標(biāo)志溝之間擺動(dòng)激光光纖并使之貫通，將中葉完全掀起，直至逐塊切除。再于頸部12點(diǎn)處切溝，遠(yuǎn)端達(dá)外擴(kuò)約肌近端，仍深達(dá)外科包膜，順次切除左、右側(cè)葉。自精阜內(nèi)側(cè)5點(diǎn)開(kāi)始，作大弧形切開(kāi)連接3、12點(diǎn)的標(biāo)記點(diǎn)，然后橫向弧形切割，將增生左側(cè)葉逐塊切掉，同法切除右葉。若兩側(cè)葉較大，可分別于3點(diǎn)及9點(diǎn)處加切2條溝，從而將兩側(cè)葉各分為2部分，然后分別切除，出血處予以汽化止血。待增生腺體切除干凈、創(chuàng)面止血滿意后，用膀胱沖洗器反復(fù)沖洗，排空積存在膀胱內(nèi)的組織塊。并發(fā)膀胱結(jié)石者，同期行膀胱鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。排尿試驗(yàn)好，術(shù)后留置F1S～22三腔Foley氣囊尿管，以尿液清亮為停止標(biāo)準(zhǔn)，記錄沖洗時(shí)間與TUIP組對(duì)照比較，術(shù)后6h進(jìn)飲進(jìn)食，常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染3d。

1.3.2 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)：手術(shù)方法麻醉方式和體位同2μm激光前列腺汽化切割術(shù)，在精阜近端位置做點(diǎn)切結(jié)合逆推方法找到前列腺增生腺體與外科包膜之間的間隙，自膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)切開(kāi)至精阜水平兩側(cè)，深達(dá)外科包膜，分割中葉，阻斷中葉的血供，電切中葉，沿增生腺體分別剝離兩側(cè)葉，于外科包膜表面的出血點(diǎn)電凝止血，電切環(huán)自上而下切除兩側(cè)葉，修整前聯(lián)合部，止血，吸出組織送病理檢查，術(shù)畢，均留置F1S～22三腔Foley氣囊尿管。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間依尿液的顏色決定，術(shù)后第2天清晨進(jìn)飲進(jìn)食，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3d。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的IPSS、QOL、最大尿流率（maximu urine of low rate，Qmax）、殘余尿量（reSidual urine volume，IUV），術(shù)晨及手術(shù)后3h血清鈉值，術(shù)前及手術(shù)后3h血紅蛋白，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間，包膜穿孔發(fā)生率、電切綜合征發(fā)生率，患者3個(gè)月內(nèi)暫時(shí)性尿失禁、術(shù)后4周內(nèi)繼發(fā)性出血及3個(gè)月內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化程度、術(shù)前術(shù)后血鈉濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，2組IPSS、QOL、IUV均較術(shù)前明顯下降，Qmax均較術(shù)前明顯增加，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2μm激光組術(shù)后留置尿管1～3d，需短暫膀胱沖洗者11例（36.67%），無(wú)需沖洗者14例（46.67%）。術(shù)后3d之內(nèi)拔除導(dǎo)尿管22例（73.33%），平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間（3.0±0.9）d，術(shù)后平均住院3.9d。TUIP組術(shù)后均置Foley導(dǎo)尿管，均需膀胱沖洗，術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管，平均放置導(dǎo)尿管（6.0±1.4）d，術(shù)后平均住院7.5d。2μm激光組術(shù)后留置尿管時(shí)間短于TUIP組（P＜0.01）。并發(fā)癥發(fā)生率TUIP組33.3%，2μm激光組13.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2～4。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料（±s）

表1 2組患者術(shù)前臨床資料（±s）

組別年齡（歲）前列腺體積（V/mL）IPSS（分）QOL（分）IUV （V/mL）Qmax （V·t/mL·S-1）血Na+（c/mmol·L-1）血紅蛋白（ρ/g·L-1）TUIP組72.6±4.654.6±5.223.2±1.54.2±0.S149±577.5±2.2142.1±5.2129.7±5.2 2μm激光組71.1±5.155.5±6.322.9±2.14.4±0.9154±637.6±2.5142.3±5.112S.2±5.1

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

*P＜0.05 #P＜0.01與TUIP組比較 △P＜0.05與手術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

組別手術(shù)時(shí)間（t/min）血Na+（c/mmol·L-1）術(shù)前術(shù)后3年血紅蛋白（ρ/g·L-1）術(shù)前術(shù)后3年術(shù)后沖洗時(shí)間（t/h）留置尿管時(shí)間（t/d）TUIP組S1.6±1S.7142.1±5.2129.1±5.2△129.7±5.2110.6±5.3S2.0±3.26.0±1.4 2μm激光組62.7±17.9*142.3±5.113S.1±4.S△12S.2±5.1134.1±4.S*△31.0±2.9#3.0±0.9#

表3 2組電切術(shù)后3、6個(gè)月主要臨床指標(biāo)比較

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較（例數(shù)）

3 討 論

TUIP一直被認(rèn)為是外科治療癥狀性BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是由于該技術(shù)本身的特點(diǎn)，多被用來(lái)治療中、小腺體的BPH，手術(shù)整體并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%～20%，輸血率5%～11%，而且隨著腺體體積的增大，出血量和電切綜合征的發(fā)生率亦上升。IevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)是最新一代的2μm激光器，于2007年首次用于臨床，其采用先進(jìn)的半導(dǎo)體泵浦方式，以脈沖或連續(xù)2種模式工作，最高功率為70W。其脈沖波模式的優(yōu)勢(shì)在于其精確的切割，目前主要用于治療輸尿管狹窄、尿道狹窄和膀胱頸攣縮等；連續(xù)波模式優(yōu)勢(shì)在于高效的切割和顯著的止血凝固作用，應(yīng)用于前列腺切除和膀胱腫瘤切除等。2μm激光在進(jìn)行前列腺切割的同時(shí)，汽化了大量的前列腺組織。2μm激光在功率為50W時(shí)汽化前列腺組織的速率為0.45g/min，這樣2μm激光切除和汽化的前列腺組織量基本可達(dá)1∶1，手術(shù)速度大大提高［2］。而本組研究所用的IevoLix2μm激光最高功率為70W，汽化切除效率進(jìn)一步提高。IevoLix2μm激光的物理學(xué)原理基于水對(duì)它的高度吸收，其波長(zhǎng)2μm，幾近組織水分對(duì)激光的吸收峰1.92μm，因此手術(shù)時(shí)組織吸收的激光能量較多，從而達(dá)到汽化切割、去除組織的目的，手術(shù)效率高、切除快。水對(duì)2μm激光的吸收率是鈥激光的2.5～3.0倍，即作用是鈥激光的2.5～3.0倍。其連續(xù)工作模式與鈥激光的脈沖工作模式截然不同，這使得2μm激光對(duì)組織的“汽化+切割”方式與鈥激光的“爆炸撕裂”式切割明顯不一樣，其臨床表現(xiàn)為止血效果好，創(chuàng)面平滑，能夠精確高效地去除組織，且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少［3］。2μm激光的“汽化+切割”方式不同于綠激光的“汽化”和鈥激光的“切割”方式，它以局部汽化模式對(duì)組織行逐塊切割，組織塊的大小可以由手術(shù)操作人員控制，切下來(lái)的組織碎塊可以像TUIP那樣沖洗出來(lái)，而無(wú)需使用粉碎器，沖出來(lái)的組織可以用作病理分析。與鈥激光的單一切割、綠激光的單一汽化功能相比，2μm激光避免了它們的缺點(diǎn)，具有上述兩種激光的優(yōu)點(diǎn)，將連續(xù)波的高效切割和快速氣化完美地結(jié)合在一起［4］。同時(shí)2μm激光具備高度安全性，在水環(huán)境中，2μm激光手術(shù)系統(tǒng)的工作范圍在光纖前端的2mm以內(nèi)，離開(kāi)光纖前端的2mm范圍以外的組織將不會(huì)受到任何損傷，操作安全性高。IevoLix2μm激光在組織中的穿透深度只有0.3mm，去除組織后留下的凝固層為1mm，因而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成刺激癥狀等不良反應(yīng)。

本研究表明，2μm激光可以達(dá)到類似電切一樣的速度，卻又不用擔(dān)心出血、前列腺電切綜合征等電切術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，手術(shù)安全，術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、IUV等指標(biāo)較術(shù)前有明顯改善，對(duì)性功能影響不明顯，尿管留置時(shí)間短，術(shù)后幾乎無(wú)須沖洗，住院時(shí)間短，可以對(duì)高危患者進(jìn)行治療，臨床效果較好?？傊?，IevoLix2μm激光手術(shù)系統(tǒng)治療BPH是有效和安全的，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后患者排尿癥狀及生活質(zhì)量得到了明顯改善，隨著2μm激光技術(shù)的成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，有望成為治療BPH的新金標(biāo)準(zhǔn)。

［1］劉明，王建業(yè)，朱剛，等.選擇性綠激光汽化術(shù)治療體積大于S0mL前列腺增生患者的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（11）：S25.

［2］夏術(shù)階.銩激光剝橘式前列腺切除術(shù)技巧與應(yīng)用［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34（5）：35S-360.

［3］BACHT，HEIIMANNTI，GANZEII，etal.IevoLix vaporeSection of the proState：initial reSultS of 54 patientS with a 1 -year follow-up［J］.World J Urol，2007，25（3）：257-262.

［4］XIA SJ，ZHUO J，SUN XW，et al.Thulium laSer verSuS Standard tranSurethral reSection of the proState：a randomized proSpective trial［J］.Eur Urol，200S，53（2）：3S2-390.

I697.32

B

1007-3205（2011）07-0S41-03

2011-03-10；

2011-04-2S

梁立彬（1973-），男，河北高邑人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.041