陳偉鑫，俞鑫苗

（浙江省諸暨市第二人民醫(yī)院外科，浙江諸暨 311S11）

腹壁懸吊替代氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

陳偉鑫，俞鑫苗

（浙江省諸暨市第二人民醫(yī)院外科，浙江諸暨 311S11）

目的探討腹壁懸吊替代氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可行性和安全性。方法將膽囊炎需膽囊切除的患者6S例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例，觀察組采用腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，依靠CO2氣腹機(jī)維持氣腹。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者肛門排氣時(shí)間。結(jié)果2組患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。觀察組手術(shù)時(shí)間為（50.1±26.3）min；術(shù)中出血總量為（9.2±4.7）mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（70.1±30.3）min；術(shù)中出血總量為（13.2±6.7）mL。2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.3±0.7）d；對(duì)照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.5±0.7）d，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論通過腹壁懸吊替代氣腹建立手術(shù)通路，使腹腔鏡下膽囊切除更加簡(jiǎn)便，使用安全，手術(shù)效果較好。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；氣腹，人工；腹壁懸吊

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊手術(shù)的首選術(shù)式之一。但由于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)需要人工氣腹輔助，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的條件要求較高，而且CO2氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有一定的影響。腹壁懸吊下腹腔鏡手術(shù)屬于免氣腹腹腔鏡手術(shù)，在保留傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，消除CO2氣腹對(duì)患者全身的不利影響［1］。為探討腹壁懸吊替代氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可行性和安全性，筆者對(duì)我院膽囊炎需膽囊切除患者6S例進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我科200S年1月—2010年12月收治的急性膽囊炎患者6S例，其中男性29例，女性39例，年齡21～65歲，平均（40.S±5.S）歲。所有患者均經(jīng)癥狀、體征及輔助檢查診斷為急性膽囊炎：患者有劍突下或右上腹疼痛，向右肩胛部放射1S例，腹脹、腹痛21例，膽絞痛15例，伴寒顫、發(fā)熱7例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為1～10d，平均（6.S±1.S）d；查體患者右上腹部壓痛、反跳痛或肌緊張，Murphy征陽(yáng)性；白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，B超檢查診斷為結(jié)石性膽囊炎51例，非結(jié)石性膽囊炎17例。6S例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：患者氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，用VereSS氣腹針穿刺，CO2建立人工氣腹，氣腹建立成功后置入腹腔鏡，由氣孔注入CO2，劍突下內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)下做2、3孔，放入手術(shù)器械。完畢后，患者頭高腳低位，向左傾斜30°，腹腔鏡下切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用抓鉗夾住膽囊底，用鈦夾2～3個(gè)夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈。用電凝剪刀切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并切除膽囊，抓鉗夾出膽囊，檢查手術(shù)野，放出CO2，拔出器械，縫合切口。

1.2.2 觀察組：患者氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，臍下緣做1.0～1.5cm弧形切口，直視下開放進(jìn)腹，將閉合狀態(tài)腹壁提拉器支撐桿頭端放入腹腔內(nèi)，檢查支撐桿，未傷及腹內(nèi)臟器后在右上腹部上方展開支撐桿，調(diào)整并固定最佳角度，將提來氣腹外部分借助牽拉桿連接固定加上，上提懸吊腹壁。在臍緣切口置入10mm直徑套管和腹腔鏡［2］，腹腔鏡手術(shù)方法步驟同對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束后拔器械，縫合切口。腹壁提拉器見圖1，腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)示意圖見圖2。

圖1 腹壁提拉器

圖2 腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。觀察組手術(shù)時(shí)間為（50.1±26.3）min；術(shù)中出血總量為（9.2±4.7）mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（70.1± 30.3）min；術(shù)中出血總量為（13.2±6.7）mL。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.3±0.7）d。對(duì)照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.5±0.7）d，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討 論

腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于免氣腹腹腔鏡手術(shù)的一種。它不同于以往借助CO2創(chuàng)建人工氣腹的方式，而是通過機(jī)械懸吊的方法將腹前壁懸吊起來，創(chuàng)建出手術(shù)操作需要的空間。最早將腹壁懸吊技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的國(guó)家是日本［3］。人工氣腹下行腹腔鏡手術(shù)，患者的心肺功能、腹腔內(nèi)臟器的血流灌注會(huì)受到干擾，而使用腹壁懸吊技術(shù)會(huì)消除這些干擾［4］。由于此項(xiàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并可消除CO2氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力的影響而逐漸受到臨床工作者的重視。

為探討腹壁懸吊替代氣腹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可行性和安全性，我院對(duì)膽囊炎需膽囊切除的患者6S例行對(duì)照研究，34例患者采用腹壁懸吊法腹腔鏡下膽囊切除，結(jié)果手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，與氣腹下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因可能為，①腹壁懸吊術(shù)開始時(shí)在臍下方開放切口，較多器械可以進(jìn)入腹腔內(nèi)操作，特別是吸引器持續(xù)吸引，減少了出血對(duì)手術(shù)的影響。②人工氣腹需要持續(xù)灌注CO2來保持腹腔壓力，腹腔內(nèi)操作，需要調(diào)節(jié)氣腹壓力，同時(shí)控制手術(shù)裝置；而腹壁懸吊操作只需將懸吊裝置固定于吊臂，適當(dāng)調(diào)整就可完成操作。③手術(shù)切除時(shí)電刀會(huì)產(chǎn)生煙霧，氣腹法即使排煙也會(huì)影響手術(shù)視野，如果沖洗則會(huì)引起氣壓變化，影響手術(shù)，而懸吊法不需排煙，可以使用吸引器，不影響手術(shù)進(jìn)程。

另一方面，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要注入CO2制造人工氣腹，其術(shù)后有一定的并發(fā)癥，①手術(shù)中腹腔殘余CO2過多，術(shù)后患者血中二氧化碳分壓升高，有發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒的可能。②手術(shù)中CO2氣體殘留于膈間隙，刺激膈神經(jīng)，術(shù)后患者發(fā)生肩部疼痛，發(fā)生率在15%左右［5］。③腹腔內(nèi)殘留CO2氣體隨切口進(jìn)入皮下，引起皮下氣腫或血腫。④CO2氣體影響腹腔內(nèi)臟器機(jī)能，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，患者術(shù)后常有排尿苦難，惡心、嘔吐等并發(fā)癥。與人工氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，腹壁懸吊技術(shù)可消除CO2氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力的影響。

本組結(jié)果顯示使用腹壁懸吊下膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血量減少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肛門排氣時(shí)間則無差異。

由此可見，通過腹壁懸吊替代氣腹建立手術(shù)通路，使腹腔鏡下膽囊切除更加簡(jiǎn)便，使用安全，手術(shù)效果較好。

［1］楚寧，孫士恒，王俊波.腹壁懸吊免氣腹后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，200S，32（S）：601-602.

［2］ZOILU G，AKAI M，KUISUN S，et al.LaparaScopically aSSiSted vaginoplaSty and tracheoloplaSty uSing Split thickneSS Skin graft ［J］.Eur J ObStet Gynecol Ieprod Biol，200S，119（6）：25S-259.

［3］賀建業(yè)，伍冀湘，胡海甌.腹壁懸吊式腹腔鏡輔助手術(shù)在大腸腫瘤治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，200S，S（10）：95S -960.

［4］伍冀湘，賀建業(yè).腹壁懸吊式腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)在治療先天無陰道的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：69-70.

［5］CAI B，ZHANG JI，XI XW et al.LaparoScopically aSSiSted Sigmoid colon vaginoplaSty in women with Mayer-IokitanSky-KuSter-HauSer Syndrome：feaSibility and Short-term reSultS［J］.BJOG，2007，114（12）：14S6-1492.

I575.61

B

1007-3205（2011）07-0S35-02

2011-03-21；

2011-04-21

陳偉鑫（1973-），男，浙江諸暨人，浙江省諸暨市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事肝膽及微創(chuàng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.03S