黃 隆，何立江

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000）

腰椎后路髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效性

黃 隆，何立江

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000）

目的評價腰椎后路髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效性。方法腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者S0例，單節(jié)段不穩(wěn)者53例，多節(jié)段不穩(wěn)15例；合并腰椎管狹窄16例；術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療5例；有股神經(jīng)放射痛12例，坐骨神經(jīng)放射痛33例；雙側(cè)肢體放射痛5例，同時合并馬尾神經(jīng)刺激癥狀3例；有明顯肌力減退及反射減弱或消失44例；中央型突出35例，極外側(cè)突出4例。采用髓核摘除、椎弓根內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)。結(jié)果所有患者均達到骨性融合，經(jīng)X線、CT、MII證實無內(nèi)固定物松動或斷裂；療效評定，痊愈60例，好轉(zhuǎn)10例，改善5例，有效率93.S%。隨訪4年以上者共20例，其中痊愈12例，好轉(zhuǎn)5例，改善3例。結(jié)論對腰椎間盤突出癥合并有腰椎不穩(wěn)者采取腰椎后路髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的方法可以獲得較好療效。

椎間盤移位；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮；治療

2002年5月—200S年5月我院采用腰椎后路髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)患者共S0例，經(jīng)過2～6年隨訪，臨床取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組S0例患者中，男性42例，女性3S例；年齡35～70歲，平均（46.0±3.5）歲；腰痛病史10個月～6年，平均（15.0±1.2）個月；其中單節(jié)段不穩(wěn)者53例，多節(jié)段不穩(wěn)17例；合并腰椎管狹窄16例；術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療5例；有股神經(jīng)放射痛12例、坐骨神經(jīng)放射痛33例；雙側(cè)肢體放射痛5例，同時合并馬尾神經(jīng)刺激癥狀3例；有明顯肌力減退及反射減弱或消失44例；中央型突出35例、極外側(cè)突出4例；所選病例均已采用非手術(shù)治療3個月以上，效果不明顯均需手術(shù)治療。

1.2 診斷標準：主要依靠臨床癥狀及與臨床相對應(yīng)的影像學(xué)的改變，如局限性的下腰痛、失穩(wěn)感等，經(jīng)臥床或腰圍保護癥狀能緩解或消失。影像學(xué)改變，①普通X線片，根據(jù)椎體前后滑移、椎間隙狹窄、骨刺、棘突、小關(guān)節(jié)排列不對稱等征象來判斷有無腰椎不穩(wěn)；②屈伸位X線片，過屈時前后移位＞S%（L4～L5，）或＞6%（L5～S1。），過伸時＞9%；③CT和磁共振成像，CT可以鑒別創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)與退行性腰椎不穩(wěn)，磁共振成像可從多平面顯示脊柱的移位和脊髓受壓情況（圖1）；④雙平面立體測量法，是目前檢查腰椎節(jié)段不穩(wěn)的最敏感的方法。于1個節(jié)段內(nèi)設(shè)置3個不共線的標尺，每一載荷下標志點的空間位置由左右互成角度的攝像機采集的兩幅圖像經(jīng)計算機處理，確定各點在三維方向上運動值的變化；⑤動態(tài)X線攝片，對每一受試者攝取一系列從過伸位至過屈位過渡的腰椎X線側(cè)位片，通過計算脊柱不同運動階段的各種參數(shù)來評估脊柱的穩(wěn)定性。

圖1 椎管狹窄，脊髓神經(jīng)受壓

圖2 腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)后X線側(cè)面圖像

1.3 手術(shù)方法：符合納入標準的病例實施后路開窗、髓核摘除、椎間隙植骨融合手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)。采用腰椎后正中切口，對只有單側(cè)神經(jīng)根癥狀的，采用椎板單側(cè)開窗或半椎板切除、髓核摘除術(shù)；對有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀及部分中央型間盤突出的，采用雙側(cè)椎板開窗或全椎板切除，髓核摘除術(shù)。合并椎管狹窄者，同時咬除或鑿除關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，擴大側(cè)隱窩，行椎管減壓。極外側(cè)間盤突出的，切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，摘除突出髓核，保留咬除椎板時的骨粒，去除軟組織，以備植骨。髓核摘除后，同時切除間盤軟骨板及椎體上下終板。單側(cè)開窗者采用一側(cè)椎間植骨融合，另一側(cè)椎板間和關(guān)節(jié)突間植骨融合；雙側(cè)開窗或全椎板切除者，采用兩側(cè)椎間植骨融合。椎間植骨可用咬除的椎板和棘突骨粒椎間打壓植骨或取髂后上嵴骨塊嵌入植骨椎間植骨平面應(yīng)低于椎體后緣至少5mm，骨粒打壓植骨時最后應(yīng)用較大骨塊覆蓋、嵌緊，防止脫入椎管（圖2）。椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨融合需先用骨刀將椎板表面鑿毛糙，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟骨面鑿除，取髂骨條或在骶板上取骨條，平鋪于椎板上，關(guān)節(jié)突間嵌入松質(zhì)骨片。將不穩(wěn)椎體與下位椎體以椎弓根釘棒系統(tǒng)連接固定，不加壓。術(shù)后24～4S h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素及地塞米松。術(shù)后第2天開始，進行直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后臥床4～6周后帶腰圍離床活動，術(shù)后S周內(nèi)避免彎腰。術(shù)后隨訪3個月～6年，平均9個月。

1.4 療效評定標準［1］：①痊愈，癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；②好轉(zhuǎn)，癥狀基本消失，偶有腰腿痛，不影響正常工作和生活；③改善，腰腿痛癥狀明顯改善，仍有輕度的腰痛或下肢麻木無力，日常工作和生活略受影響；④無效，癥狀體征無改善，或短期內(nèi)改善后很快復(fù)發(fā)。有效率，包括改善、好轉(zhuǎn)及痊愈。

2 結(jié) 果

所有患者均達到骨性融合，經(jīng)X線、CT、MII證實無內(nèi)固定物松動或斷裂；療效評定痊愈60例、好轉(zhuǎn)10例、改善5例，有效率93.S%。隨訪4年以上20例，其中痊愈12例，好轉(zhuǎn)5例，改善3例。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是一種退行性疾病，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥常常伴有腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)是指構(gòu)成腰椎的一個生物力學(xué)單位（包括前柱的椎體、椎間盤和前后縱韌帶及后柱的椎弓根等）的一個或多個組成部份發(fā)生病變，所引起的生理功能失調(diào)，椎節(jié)的位移與松動，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。關(guān)于節(jié)段性不穩(wěn)定定義存在著爭議，脊柱活動節(jié)段剛性的丟失以致對結(jié)構(gòu)施加力時產(chǎn)生比在正常結(jié)構(gòu)所能看到的移位要大，結(jié)果導(dǎo)致了疼痛和潛在畸形發(fā)展，并使神經(jīng)結(jié)構(gòu)處于危險之中，動態(tài)屈曲位X線片檢查，與鄰近椎間隙成角超過15°，或位移超過3mm就能確定不穩(wěn)定的診斷。

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療是有效的方法。但腰椎間盤突出癥手術(shù)后仍有約10%～30%患者癥狀緩解不明顯，腰椎不穩(wěn)是其中的一個重要原因。臨床工作中常對腰椎間盤突出癥的診斷較為明確，卻忽略了腰椎不穩(wěn)的存在，且腰椎后路問盤髓核摘除術(shù)可進一步破壞腰椎后柱的穩(wěn)定性，造成術(shù)后效果不滿意［2］。目前，對腰椎不穩(wěn)的診斷尚無統(tǒng)一標準。Frymoyer［3］認為，過伸過屈位X線片顯示臨近椎體滑移≥3 mm或成角≥15°應(yīng)視為腰椎不穩(wěn)。有學(xué)者［4］認為椎體水平移位＞4.5 mm，或相鄰椎體矢狀位成角＞22°即可確立診斷，并認為動態(tài)位側(cè)位X線片上相鄰椎體矢狀位成角L1～L4＞15°，L4～L5＞20°，L5～S1＞25°可診斷為腰椎不穩(wěn)。在臨床工作中，影像學(xué)存在不穩(wěn)表現(xiàn)，卻無臨床癥狀的并不少見。多數(shù)腰椎間盤突出癥患者由于疼痛劇烈，腰部常處于強迫體位，應(yīng)力位X線片因難達到要求體位而常達不到診斷標準。因此，對腰椎間盤突出癥患者，典型腰椎不穩(wěn)的腰痛病史顯得格外重要；而手術(shù)中被動牽拉可疑不穩(wěn)定節(jié)段的棘突顯示病變椎板間活動度較鄰近正常椎間隙活動明顯增大，則是確定腰椎不穩(wěn)診斷的最終依據(jù)。腰椎融合的方式主要有椎間植骨融合、椎板間植骨融合、橫突間植骨融合、關(guān)節(jié)突間植骨融合等，而公認以椎間植骨融合最為有效、可靠［4］。為盡量維持腰椎原有結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、減少損傷，對單側(cè)開窗或半椎板切除者采用一側(cè)間植骨融合，另一側(cè)椎板間和關(guān)節(jié)突間植骨融合的方式；雙側(cè)開窗或全椎板切除者，采用分別撥開硬膜兩側(cè)椎間植骨融合的方式。以前多取髂后上嵴骨塊植骨，近3年來，為減少損傷，用咬除的椎板和棘突骨粒椎間打壓植骨；如果椎板間植骨骨量不足，可取骶骨外板骨條植骨。隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者均達到骨性融合。腰椎間盤髓核摘除后，可誘發(fā)腰椎不穩(wěn)，但是嚴重退變并非一定會發(fā)生不穩(wěn)。腰椎融合后，造成其相鄰椎間隙應(yīng)力集中，退變加速而可能遠期出現(xiàn)腰痛。因此不主張對腰椎間盤突出癥患者進行預(yù)防性腰椎融合手術(shù)，尤其是年輕患者［5］。

總之，在診斷腰椎間盤突出癥伴有腰椎不穩(wěn)情況下，腰椎后路間盤髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效方法。

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I6S1.53

B

1007-3205（2011）07-0S31-03

2011-03-10；

2011-05-06

黃?。?969-），男，福建泉州人，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.036