張文哲 楊杰

（河北省容城縣中醫(yī)院 容城071700）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和近年來肺部腫瘤發(fā)病率的不斷增加，肺部腫塊的早期診斷和鑒別診斷已成為臨床醫(yī)師的重要課題之一。本文通過對60例肺部腫塊患者在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（以下簡稱PPB）資料的分析，旨在不斷提高PPB的水平，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月～2009年1月4年中肺部腫塊行PPB檢查的患者60例，男39例，女21例；年齡26～77歲，平均年齡55.6歲；腫塊大小1.1～7.3 cm，平均3.2 cm；腫塊與胸膜間距0～4.5 cm，平均2.2 cm；腫塊內(nèi)有空洞21例。PPB前出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)檢查結(jié)果均正常。由幾名相對固定醫(yī)師在東芝ASTEION單螺旋CT機(jī)下操作。

1.2 方法

1.2.1 CT定位 根據(jù)術(shù)前CT片上腫塊的位置，患者采取仰臥、俯臥及側(cè)臥體位，用5 mm層厚、5 mm層距行常規(guī)腫塊區(qū)掃描。然后在腫塊區(qū)體表軸向平行放置數(shù)條廢棄的導(dǎo)管段，再次掃描，選擇腫塊中心層適宜的進(jìn)針路線及合適的皮膚進(jìn)針點(diǎn)。在體表作進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記，在CT圖像上測量進(jìn)針深度和角度，并畫出進(jìn)針路線。

1.2.2 穿刺取材 進(jìn)針部位常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，針芯插入外套管針內(nèi)，從標(biāo)記皮膚進(jìn)針點(diǎn)按預(yù)定方向進(jìn)針，達(dá)到深度后行CT掃描，確認(rèn)針尖在腫塊內(nèi)后，從外套管抽出針芯，插入有刻痕的自動切割針，固定針座，扣動扳機(jī)，切割針連同外套管針向前推進(jìn)約1 cm，切割下1條核心組織，抽出切割針，從刻痕內(nèi)取下標(biāo)本，每個(gè)病灶至少取2條標(biāo)本，及時(shí)送病理檢查。術(shù)后常規(guī)掃描穿刺區(qū)域，觀察有無氣胸或出血等并發(fā)癥。囑患者術(shù)后勿劇烈活動，并在CT室觀察1～2 h。

1.2.3 分析方法 以臨床隨訪和手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將其診斷與影像學(xué)結(jié)合臨床的診斷和穿刺活檢病理診斷進(jìn)行比較，同時(shí)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析肺部腫塊大小對診斷正確率的影響。

2 結(jié)果

2.1 PPB的準(zhǔn)確率 本組60例病例中對62個(gè)病灶（2例為多發(fā)）進(jìn)行了65次穿刺，刺中率100%，其中59個(gè)病灶為1次刺中，3個(gè)病灶為2次刺中。

2.2 PPB的正確率 本組60例病例中，PPB正確診斷54例，正確率為90.0%（54/60），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的PPB正確率86.6%～93.8%相似[1～2]，其中良性腫塊 83.3%（15/18），惡性腫塊 92.8%（39/42）。與臨床最終診斷（支氣管鏡、痰細(xì)胞培養(yǎng)、隨訪和手術(shù)病理等）對比見表1。

表1 臨床最終診斷與PPB病理診斷 例

2.3 肺部腫塊大小與PPB診斷正確率 見表2。

表2 肺部腫塊大小與PPB正確率 例

2.4 PPB的并發(fā)癥 本組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%（7/60），氣胸多見，發(fā)生率為 8.3%（5/60），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似（并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%[2]，氣胸發(fā)生率為7.1%～13.5%[1，3]）。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 目前對于肺部腫塊的診斷，臨床上主要根據(jù)病史及影像學(xué)表現(xiàn)，如腫塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部組織成分和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等做出評估[4]，因其具有簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，診斷正確率相對較高，但由于缺乏組織學(xué)的證實(shí)，往往感覺其結(jié)果不確切。PPB作為一種安全、有效的診斷與鑒別診斷方法，在肺部腫塊性質(zhì)難以明確，尤其高度懷疑腫瘤但缺乏組織學(xué)依據(jù)者，PPB是必要的。其不僅對臨床及早明確診斷、及早治療、提高患者的生存質(zhì)量有很大的意義，同時(shí)對于良病性變也避免了不必要的手術(shù)，減輕了患者的痛苦。

3.2 影響PPB診斷正確率的因素 （1）病灶的大?。菏怯绊慞PB診斷正確率的主要因素，病灶越小，穿刺難度越大。本組資料顯示較小腫塊（＜4 cm）的診斷正確率相對大腫塊（≥4 cm）要低，兩者差異顯著，與盧建祥等[5]報(bào)道結(jié)果一致。（2）病灶與胸膜的距離：病灶距胸膜越遠(yuǎn)，穿刺路程越長，難度就越大。（3）病灶內(nèi)部有無壞死、液化、出血等組織學(xué)成分：如果穿刺針只穿到壞死液化出血的組織，而沒有穿刺到實(shí)性的病灶組織，也會出現(xiàn)假陰性。（4）穿刺過程中呼吸、咳嗽、緊張等因素：這些情況會導(dǎo)致穿刺難度增大，會增加出現(xiàn)假陰性的可能性。

3.3 并發(fā)癥及其預(yù)防 常見的并發(fā)癥為氣胸和肺出血?；颊弑旧碛袊?yán)重的肺氣腫和肺心病等阻塞性肺部疾病、病灶距離胸膜較遠(yuǎn)、術(shù)中患者急促的呼吸和劇烈的咳嗽、進(jìn)針過程中無法避開大血管和葉間裂等都是出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。另外操作者經(jīng)驗(yàn)和熟練程度對避免并發(fā)癥的發(fā)生也至關(guān)重要。

[1]王君貴.CT引導(dǎo)下穿刺活檢在胸部病變的應(yīng)用(附54例報(bào)告)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(2):186-187

[2]郭永強(qiáng),陳忠.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腹腫塊穿刺活檢[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(5):426-429

[3]黃振國,張雪哲.CT引導(dǎo)下肺內(nèi)病變穿刺活檢影響氣胸發(fā)生率因素分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(7):582-585

[4]周茂義,李麗新.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)及其鑒別診斷的研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,12(5):345-347

[5]盧建祥,陳龍華.CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷肺部小結(jié)節(jié)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(4):376-377