邢曉彤,王寅

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

·名醫(yī)經(jīng)驗·

田從豁教授治療咳喘經(jīng)驗擷要

邢曉彤,王寅

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

針灸療法;哮喘;針藥結合;名醫(yī)經(jīng)驗

田從豁,1930年生,河北人。主任醫(yī)師,中國中醫(yī)研究院研究員,國際培訓中心教授,中國針灸學會常務理事兼副秘書長,北京市針灸學會常務理事,全國500名著名中醫(yī)師帶徒導師之一。曾任中醫(yī)研究院針灸研究所研究室副主任、北京國際針灸培訓中心副主任。祖?zhèn)髦嗅t(yī),1951年畢業(yè)于中國醫(yī)科大學。自1951年開始專門從事針灸醫(yī)療、科研、教學工作,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。曾在國內(nèi)外發(fā)表論文 70余篇。“冬病夏治消喘”治療哮喘的研究,曾獲部級成果獎。著有《針灸醫(yī)學驗集》、《中國灸法集粹》、《針灸百病經(jīng)驗》(西文版)、《古代針灸醫(yī)案釋按》等著作計數(shù)百萬字。帶有研究生,為國內(nèi)外培養(yǎng)了大批針灸人才。自 50年代始,曾以針灸專家身份赴朝鮮、阿爾及利亞、法國、羅馬尼亞、瑞士、波蘭、日本、泰國、意大利、西班牙等國進行醫(yī)療、教學工作,并多次出席國際針灸會議并作學術報告。

田教授在臨證時十分重視理、法、方、穴、術的綜合運用。在對患者疾病有全面認識的同時,采用針藥并用的方法治療疾病,每每獲得良效?，F(xiàn)就田教授治療哮喘這一疾病的經(jīng)驗加以總結分析,與同道共享。

1 理

“咳喘”是由于陽氣不足,而致宿痰伏肺,遇誘因引觸,導致痰阻氣道,氣道攣急,肺失肅降,肺氣上逆所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。肺為氣之主,腎為氣之根。故咳喘的發(fā)作,不僅僅是因為肺道不通,呼吸受阻,更有腎虛不能納氣,則氣逆于上,而發(fā)為喘急。脾為生化之源,脾虛生痰,痰阻氣道,故見咳喘,氣短。故田教授認為咳喘病的發(fā)生主要與肺、脾、腎三臟的關系密切。故針刺時常選用任、督脈之腧穴通調(diào)陰陽,激發(fā)陽氣;肺、脾、腎三臟之背俞穴直接調(diào)理三臟氣機,并配以手太陰肺經(jīng)以散表寒、降肺氣;足陽明胃經(jīng)以疏導氣機;足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以祛在內(nèi)之寒濕。

2 法

2.1 從肺論治

《素問·至真要大論》:“諸氣膹郁,皆屬于肺?！敝赋隹却∽兊闹饕课辉谟诜?。故田教授于臨證治療時首先考慮從肺論治,以降肺金之逆,開表寒之閉為法。常用穴位首選肺俞。若寒癥咳喘急癥則用肺經(jīng)之郄穴孔最及絡于任脈的列缺;若熱證咳喘則多瀉肺經(jīng)的滎穴魚際及合水穴尺澤;若虛證則多補本經(jīng)原穴太淵及中府穴。方藥方面則多選用一些降氣平喘、清熱化痰之藥物。從肺論治貫穿于咳喘治療的各個時期,特別是以初期尤為重要。

2.2 從脾論治

脾胃位于中焦,是人體氣機升降之樞紐,后天之本,氣血生化之源。脾胃強健,正氣充足,才能保證肺之功能正常,使清氣上升,濁氣下降,從而使氣機調(diào)暢。脾主運化一方面為運化水濕,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器?！逼⑽高\化功能失常則痰飲內(nèi)生,且排出無能;另一方面,脾在機體已發(fā)生病變的情況下還承擔著運化藥物的責任,運載藥物以達病所,方可藥到病除。故田教授在重視治肺的同時也不忘保證脾胃的氣機的調(diào)暢。更寄以“培土生金”之義。臨證時田教授常在治肺的同時,選取能起到較強補益作用的脾胃經(jīng)的原穴或背俞穴以及健脾益胃的藥物。

2.3 從腎論治

《醫(yī)論》:“肺出氣也,腎納氣也,肺為氣之主,腎乃氣之根?！蹦I氣充足,攝納功能正常,才能使肺宣降正常。且脾之運化水濕的功能,還需腎陽的溫煦,正所謂“人但知痰之標在于脾,而不知痰之本更在于腎”。尤其是在疾病發(fā)展的后期。對于久咳、久喘難愈之證,田教授在益肺健脾的同時,更加以“溫腎”,往往使陷入僵局的病情得到新的轉(zhuǎn)機。

2.4 平衡陰陽,注重扶陽

《素問·生氣通天論》:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明……”這句話充分體現(xiàn)了陽氣的充足對機體生命活動的重要性。陽氣布散至肌表,就能起到衛(wèi)外以抵御外邪的功能。故陽氣的盛衰亦是病變發(fā)展過程中的重要因素。華佗于《中藏經(jīng)》中講“陽者生之本,陰者死之基,陰宜常損,陽宜常益,順陽者生,順陰者死?！碧锝淌谟谂R證時也是十分重視陽氣的充足以及條達。且田教授認為督脈統(tǒng)領一身之陽,若督脈的氣血調(diào)暢,則有助于陽氣的運行。故于臨證時,田教授多以通督的手段以達到扶陽的目的,以促進陽氣的調(diào)和及外達,有助于從整體上恢復機體的功能。

3 方

唐代著名醫(yī)家遜思邈認為“良醫(yī)之首”乃“湯藥攻其內(nèi),針灸攻其外”,只有這樣“則病無所逃矣,方知針灸之功,過半于湯藥矣?！惫省爸樦?固是良醫(yī)”,“內(nèi)外相挾,病必當愈。”田教授在臨證治療咳喘時非常重視針藥并用。從近5年治療咳喘疾病的24份完整病例中總結出,選方組藥的規(guī)律如下[1]。

3.1 實喘

①寒喘采用華蓋散或小青龍湯加減,藥物組成為麻黃3 g,細辛3 g,干姜3 g,杏仁9 g,五味子9 g,半夏9 g,茯苓9 g,甘草9 g,桔梗9 g。②熱喘采用麻杏石甘湯合瓜蔞薤白湯加減,藥物組成為麻黃 4.5 g,杏仁9 g,生石膏30 g,全瓜蔞15 g,薤白9 g,甘草9 g,黃芩9 g,桑皮9 g。

3.2 虛喘

①肺虛采用玉屏風散加減,藥物組成為黃芪15 g,防風6 g,白術6 g,桔梗6 g。②脾虛方藥采用黨參9 g,白術6 g,茯苓9 g,陳皮9 g,半夏9 g,炙甘草6 g,炒谷麥芽各9 g。③腎陽虛方藥采用制附子9 g,黨參9 g,白術9 g,熟地9 g,五味子9 g,杏仁9 g,地骨皮9 g,仙靈脾9 g,炙甘草9 g。④腎陰虛方藥采用腎陽虛方去附子、黨參,加沙參15 g,麥冬9 g。

3.3 頑固性哮喘

田教授常用附子大黃細辛湯加減,藥物組成為制附子(先煎)12 g,大黃炭6 g,木通9 g,當歸9 g,桃仁9 g,細辛9 g,生甘草9 g。

4 穴

田教授對咳喘這一疾病的辨證思路直接指導著其臨證治療,特別體現(xiàn)在遣方用穴上。筆者從田教授近5年來24份治療咳喘的完整病例中,用聚類分析的方法總結出田教授于臨證治療咳喘時的常用穴位有大椎、夾脊、百會、肺俞、定喘、孔最、足三里、三陰交、脾俞、中脘、肓俞、腎俞。針刺時根據(jù)體位的不同選取相應的穴位。每次選7～8個穴,均兼顧到肺、脾、腎三臟。

大椎、百會均為督脈上的要穴。督脈屬陽,為陽脈之海,有督統(tǒng)諸陽之義。大椎為手足三陽經(jīng)與督脈之會,是陽中之陽。故針刺大椎可振奮陽氣,調(diào)氣平喘。百會位于巔頂是各經(jīng)脈之氣會聚之處,故能通達陰陽脈絡。夾脊穴與膀胱經(jīng)及督脈共走于人體的背部,針刺夾脊穴可起到一針連兩經(jīng)的作用,使全身氣血流暢,陰陽調(diào)和。故大椎、百會、夾脊同用可起到通督諸陽,調(diào)暢陰陽的作用。正合田教授注重扶陽的觀點?？却l(fā)病,必與肺金之不降有直接的關系。故田教授臨證針刺時,注重肺俞穴的使用。肺俞穴為肺臟經(jīng)氣直接輸注于體表之位置,故針刺之可直接引膀胱經(jīng)之氣血達于肺臟,使肺臟氣機條達,恢復其肅降能力,則咳喘可平。定喘顧名思義,為治療咳喘的特效穴?？鬃顬榉谓?jīng)郄穴,用之以治療急性咳喘,可達宣肺止咳,降逆平喘的作用。田教授于臨證時針刺孔最穴常能起到即刻平喘的效果?！端氖バ脑础?“咳喘之證緣土濕胃逆,肺金不降,氣滯痰生,竅隧阻礙,呼吸不得順布。稍感風寒,閉其皮毛,肺氣愈郁,咳喘必作。其肺家或有上熱,而非脾腎濕寒,不成此病?！惫侍锝淌谟诮捣蔚耐瑫r,一定要兼顧祛脾腎之寒濕,降胃氣之上逆,故臨證多選取足三里、三陰交、脾俞、中脘等以培土生金;肓俞、腎俞溫下焦寒水,恢復氣化功能;足三里為足陽明胃經(jīng)之下合穴,可通降上逆之胃氣;三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴,又為足三陰經(jīng)之交會穴,有養(yǎng)血活血之功;中脘為足陽明胃經(jīng)之募穴,募穴主通主用,故與足三里同用可加強降胃氣之功。田教授常運用肓俞、腎俞等俞穴以溫腎陽,化氣消痰。由此,少陰、太陰之寒濕得除,氣化得利,加之中焦脾胃之氣機斡旋,使清升濁將,肺氣宣暢則,氣機出入通調(diào),則咳喘自平。臨證時田教授還會根據(jù)不同患者的不同病癥,靈活加減,真正做到理論指導臨床,臨床又證明理論的理、法、方、穴、術的結合與統(tǒng)一。

5 術

田教授于針刺時亦十分注重手法的運用。在針刺大椎穴以通督時,田教授常采用沿督脈向下針刺或沿督脈旁開0.5寸向下針刺的方法。針刺時通常選用3～7寸芒針,將針身全部刺入,以達到通督助陽的目的。在補瀉手法上,田教授亦有自己的原則。①“祛邪而不傷正,補虛而不留邪。”即在施用瀉法時手法不宜過重,而施用補法時補虛而不忘祛邪。②先施補法,后施瀉法。③表里同病,先刺主之原,后刺客之絡;表里未傳,先補客之原,后瀉主之絡。

在實施補瀉的同時,田教授還十分重視針感,以及針感的感傳。如對于咳喘的虛證運用補法時,針刺從天部至地部,逐層尋找針感,要求患者局部有明顯的酸脹感后,通過針尖方向的改變以及壓手方向的變化來完成導氣以及氣至病所的過程,要求針感持續(xù),甚至在治療結束后仍有感覺。常用穴位有足三里、三陰交、中脘、肓俞。在對咳喘實證運用瀉法時,針刺從地部到天部,要求患者局部有麻涼的感覺,但針感不宜過強,留針不宜過久,尤其是在對咳喘這種慢性疾病施用瀉法的時候,一定要注意祛邪而不傷正。常用穴位有孔最、魚際等。對于背部腧穴出于針刺的安全起見,常使用平補平瀉的手法,以到治療目的。

6 病例介紹

患者,女,9歲。發(fā)作性哮喘3年?；颊?004年4月5日突發(fā)肺炎,高燒39℃,經(jīng)治療高燒退,遺留后遺癥為,偶有咳嗽、噴嚏,咳吐黃稠痰。2005年冬季因受涼而感冒后,上述癥狀加重,并有伴有明顯的哮鳴音。使用激素類藥物治療后病情好轉(zhuǎn)。3年來,患者體質(zhì)較差,極易感冒,盛夏時癥狀減輕,大量服用中藥,未見明顯好轉(zhuǎn)。每次病發(fā)時,即使用激素類吸入劑則立即好轉(zhuǎn)。刻下證見時有喘息,聲粗,偶有噴嚏,納眠可,二便調(diào)。鼻咽部未見明顯異常。形體肥胖,精神可,面色晄白,動作穩(wěn)健。舌質(zhì)紅,苔少,津液足。鼻音較重。脈沉弦尺弱。中醫(yī)診斷為咳喘,肺脾腎不足型。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘。治法為補肺健脾益腎。取百會、大椎、定喘、夾脊(T1、T3、T5)、脾俞、腎俞(加灸)。方藥采用黑附片(先煎)6 g,苦參6 g,大黃炭3 g,五味子6 g,細辛1.5 g,杏仁6 g,當歸6 g,生石膏15 g,甘草10 g,女貞子6 g,桃仁6 g。二診時,患者前方已自服20劑,哮喘未作,現(xiàn)患者偶有咳嗽,有少量黃濁痰,晨起鼻塞、流涕。湯藥繼用,針灸治療不變。給予哮喘灸12盒(24貼),貼于風門、腎俞處,交替貼,每日 1貼。三診時,患者近兩月余哮喘未作,前方已服60劑。現(xiàn)早晚偶有咳嗽,有少量白粘痰,流清涕,大便干,夜尿頻。面色紅潤,舌淡紅,苔薄白,脈沉弦。三診后,患者哮病未作,余癥均明顯好轉(zhuǎn)。

田教授認為,患者3年前有明顯外感風寒病史,小兒臟腑薄弱,屬稚陰稚陽之體,外邪易于侵入,阻塞肺氣,使肺失宣降,肺失通調(diào)水道之功。而發(fā)為咳嗽、噴嚏之證,病邪入里化熱而見咳吐黃稠痰。病久則傷正,正氣不足,則抵御外邪之力薄弱,故見體質(zhì)差,易感冒;肺脾腎氣虛,而致痰濕水飲停滯體內(nèi),是為陰邪,秋冬季節(jié),外寒較重,外寒引動內(nèi)寒,故病情加重。痰濕之邪停聚體內(nèi),清陽不升,則見面色晄白,形體肥胖;腎陽不足,無力溫化寒痰則見脈沉弦尺弱。故在治療上須兼顧肺、脾、腎三臟。百會、大椎通督助陽,定喘、夾脊降肺平喘,脾俞調(diào)和脾胃之氣,恢復其運化水谷之功,腎俞加灸溫補腎陽,溫化寒痰?；颊卟∈?年,屬頑固性咳喘范疇。方藥上田教授選用大黃附子細辛湯。屬于緩則治其本。以補腎助陽為主。久病必致血瘀,故在方藥中還加入了當歸、桃仁等活血化瘀之品。大腸與肺相表里,故通暢大腸之腑氣有助于潛降上逆之肺氣,肺氣降咳喘平。故在方藥中,田教授加入了大黃炭、苦參、桃仁、杏仁等潤腸瀉熱之品?；颊呱嗉t、苔少有陰虛之象,故加入女貞子以補肝腎之陰,又佐以五味子以酸斂固攝防過下傷陰。二診和三診時繼續(xù)沿用之前的治療思路,并加用穴位貼敷。最終將疾病治愈。

[1] 佘靖.中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2009:260-284.

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.05.281

1005-0957(2011)05-0281-03

2010-10-12

國家“十一五”科技支撐計劃(2007BAI10B01-089)

邢曉彤(1985 - ),女,2004級碩士生

王寅(1955 - ),女,主任醫(yī)師,E-mail:Yin_wang@sina.com