郭 奕 王 東 彭 誠(chéng)趙 彤 陳晶晶

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（Temporomandibular disor?ders，TMD）不可復(fù)性盤(pán)前移位是指關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突位置關(guān)系異常，閉口位和開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)均停留在髁突橫嵴的前方，導(dǎo)致下頜功能運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)盤(pán)受壓變形，髁突不能正常地滑動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，其臨床表現(xiàn)為開(kāi)口受限和疼痛。目前尚無(wú)單一的特效療法。咬合板治療屬于一種無(wú)創(chuàng)傷的可逆性牙合治療，常作為治療TMD的首選方法，但目前對(duì)穩(wěn)定咬合板的療效尚有爭(zhēng)議。透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）廣泛存在于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)中，對(duì)關(guān)節(jié)有潤(rùn)滑作用，對(duì)軟骨面及軟組織面起重要的保護(hù)作用，可以緩解關(guān)節(jié)絞鎖、疼痛及開(kāi)口困難等癥狀[1]。本研究旨在探討咬合板聯(lián)合SH關(guān)節(jié)腔注射介入治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移位的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2010年12月在我科就診的1 000多例TMD患者中診斷為不可復(fù)性盤(pán)前移位并能配合隨訪的患者96例，病程1周~1年，其中男26例，女70例，年齡17~71歲，平均（36.3±17.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):參照馬緒臣-張震康分類法，依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查結(jié)果（包括髁突經(jīng)咽側(cè)位、許勒位片、關(guān)節(jié)造影）及磁共振成像（MRI）檢查。臨床表現(xiàn)為疼痛和張口受限，張口度小于30 mm，大張口疼痛，患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)有輕微壓痛，患者無(wú)外傷史，無(wú)精神因素影響。將患者隨機(jī)分為3組：?jiǎn)渭円Ш习褰M（A組，單純戴用咬合板），單純SH介入治療組（B組，單純關(guān)節(jié)腔介入治療），咬合板聯(lián)合SH介入治療組（C組），每組32例。

1.2 方法 （1）戴用咬合板：均采用上頜咬合板，分為穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板。本研究中15例（A組8例，C組7例）采用再定位咬合板治療，其余49例均為穩(wěn)定咬合板。穩(wěn)定咬合板覆蓋全牙弓，牙合面平滑，在牙尖交錯(cuò)位時(shí)，咬合板牙合面只與對(duì)頜牙工作尖呈點(diǎn)狀接觸，無(wú)尖窩交錯(cuò)關(guān)系，這樣便于下頜調(diào)整位置，有利于肌功能的恢復(fù)。咬合板的厚度保持在第二磨牙中央窩處為2 mm，一般不超過(guò)息止牙合間隙。再定位咬合板與對(duì)頜牙有明顯的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，其下頜的位置位于牙尖交錯(cuò)位的前方，當(dāng)患者盤(pán)前移位病程較長(zhǎng)時(shí)，制作平導(dǎo)使后牙的咬合分開(kāi)2 mm左右，然后囑患者盡可能前移下頜至對(duì)刃，標(biāo)記此位置，并按照此水平位置制作前牙的斜面導(dǎo)板，引導(dǎo)下頜閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)咬合至此位置。開(kāi)始治療階段，除進(jìn)食外，需要全天戴用咬合板，當(dāng)患者癥狀減輕后，白天不戴只夜間戴用，并根據(jù)患者情況最初每周復(fù)診1次，觀察其癥狀改善并檢查咬合接觸情況，及時(shí)給予調(diào)牙合，以后改為2~4周復(fù)診1次。調(diào)磨咬合板上的不均勻接觸點(diǎn)，調(diào)整咬合板垂直高度。再定位咬合板根據(jù)患者戴用時(shí)間和效果，約1~2周逐步磨掉斜面導(dǎo)板，變成穩(wěn)定咬合板[2]。戴用3個(gè)月評(píng)價(jià)療效。（2）SH介入治療：常規(guī)消毒鋪巾，耳屏前1 cm用5號(hào)注射針刺入，注射2%利多卡因1 mL，沿髁突后緣直抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，刺入關(guān)節(jié)上腔。用0.9%生理鹽水3 mL反復(fù)沖洗擴(kuò)張5次，囑患者作開(kāi)閉口和側(cè)向運(yùn)動(dòng)[3]，當(dāng)聽(tīng)到“咔”的彈響聲表明關(guān)節(jié)盤(pán)已復(fù)位，若患者不能自行復(fù)位，醫(yī)生須輔助患者行手法復(fù)位，然后注入SH 1 mL，每周1次，3次為1個(gè)療程。（3）咬合板聯(lián)合SH藥物介入治療：在上述戴用咬合板的基礎(chǔ)上同時(shí)加用SH注射治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）疼痛采用疼痛直觀模擬標(biāo)尺（visu?al analogue scale，VAS）評(píng)定：在10 cm的線段上均勻標(biāo)記0~10共11個(gè)數(shù)字表示不同程度的疼痛，受試者根據(jù)其痛感標(biāo)出疼痛分值，0分表示無(wú)疼痛，10分表示劇烈且不能忍受的疼痛。（2）張口度：指緩慢開(kāi)口到最大時(shí)，上下中切牙切緣的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用x ±s表示，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后開(kāi)口度和疼痛指數(shù)變化 治療后，3組的開(kāi)口度均增加，疼痛指數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 3組開(kāi)口度和疼痛指數(shù)改變值比較 治療3個(gè)月后，咬合板聯(lián)合介入組的開(kāi)口度改變值大于單純咬合板組和單純SH介入治療組，咬合板聯(lián)合介入組和單純SH介入治療組的疼痛緩解程度均大于單純咬合板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

表1 3組治療前后開(kāi)口度和疼痛指數(shù)變化 （n=32，x ±s）

表2 治療3個(gè)月后3組開(kāi)口度和疼痛指數(shù)改變值比較（x ±s）

3 討論

咬合板可消除早接觸和牙合干擾；解除肌痙攣，改善咀嚼肌的功能狀態(tài)，消除疼痛；戴入咬合板后，下頜髁突前下移位，關(guān)節(jié)后上間隙增寬，可減輕髁突對(duì)關(guān)節(jié)后區(qū)軟組織的壓力，消除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)關(guān)系和位置穩(wěn)定。本研究中15例采用再定位咬合板治療，49例采用穩(wěn)定咬合板。再定位咬合板對(duì)下頜水平頜位的改變比穩(wěn)定性咬合板明顯，盤(pán)前移位病程較長(zhǎng)的患者在垂直距離打開(kāi)后，由于盤(pán)后組織的彈性回復(fù)能力有限，仍無(wú)法暫時(shí)獲得良好的盤(pán)髁關(guān)系，在張閉口運(yùn)動(dòng)中髁突仍然與前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生碰撞和擠壓。在這種情況下，再定位咬合板使髁突前移，阻止已經(jīng)部分或完全回復(fù)的關(guān)節(jié)盤(pán)在閉口過(guò)程中再次發(fā)生前移位，再定位咬合板治療要求患者盡可能前移下頜，不能以臨床彈響消失作為標(biāo)準(zhǔn)[4]。

關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液，而滑液高黏特性是由SH所致。TMD患者的關(guān)節(jié)滑液中SH的量和性質(zhì)都有改變，致使關(guān)節(jié)摩擦力增加。黏彈補(bǔ)充療法是指關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入SH，除了減少摩擦力外還有保護(hù)軟骨細(xì)胞，抑制關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)滑膜細(xì)胞再生和合成SH，封閉痛覺(jué)感受器等功能。本研究表明SH在緩解關(guān)節(jié)疼痛方面療效顯著優(yōu)于單純咬合板治療。M?ystad等[5]也證實(shí)外源性SH注入關(guān)節(jié)腔有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面潤(rùn)滑，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞分泌滑液有正反饋調(diào)節(jié)作用，還可以直接止痛。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組在改善開(kāi)口度方面的療效明顯優(yōu)于單純咬合板和單純SH注射，其機(jī)制可能為藥物注射前關(guān)節(jié)腔灌洗解除關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小的粘連，再通過(guò)補(bǔ)充SH這種黏彈性物質(zhì)來(lái)增強(qiáng)該腔內(nèi)流變學(xué)狀態(tài)，減小關(guān)節(jié)腔內(nèi)的摩擦系數(shù)，使其功能很快得到恢復(fù)；同時(shí)佩戴咬合板后關(guān)節(jié)內(nèi)壓下降，使移位的關(guān)節(jié)盤(pán)得以在關(guān)節(jié)盤(pán)附著的調(diào)整下恢復(fù)生理位置和功能，二者協(xié)同作用從而明顯改善張口度。聯(lián)合組、單純SH介入組的疼痛指數(shù)改變值均大于單純咬合板治療組，說(shuō)明聯(lián)合組和單純SH介入組在緩解疼痛方面的作用顯著。

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