徐兆峰 齊 悅 貢 欣 常亞彬 張宏艷

本研究通過實(shí)時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT3DE）對正常兒童、川崎?。╧awasaki disease，KD）及擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）兒童左室收縮同步性的觀察研究，探討RT3DE的各項(xiàng)左室收縮不同步參數(shù)和指標(biāo)在兒童中是否受年齡和性別的影響，評價(jià)其在兒科中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組為2008年10月—2009年10月我院超聲心動圖室接受檢查的正常兒童55例，男42例，女13例，年齡2個月~14歲，中位年齡4.0歲。體格檢查、心電圖及超聲心動圖檢查均無異常。心肌病組10例，為同期在我院就診的DCM患兒，男4例，女6例，年齡5個月~14歲，中位年齡2.0歲。KD組22例，為同期在我院確診的KD患兒，男12例，女10例，年齡6個月~9歲，中位年齡3.0歲。

1.2 方法 儀器采用Philips iE33超聲診斷儀，X7-2實(shí)時三維探頭及Qlab 5.1.2定量分析軟件。受檢對象取平臥位或左側(cè)臥位，起動全容積（Full Volume）成像模式，獲取心臟全容積圖像，系統(tǒng)自動進(jìn)行心內(nèi)膜勾畫，模擬出心內(nèi)膜薄殼樣三維立體動態(tài)圖像，并計(jì)算出左室16個心肌節(jié)段（按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)劃分左室心肌節(jié)段）達(dá)最低收縮末容量時間（time of minium systolic volume，Tmsv）的最大差異（Tmsv16-Dif）和標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv16-SD）。為消除心動周期長短造成的差異影響，需將兩者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將上述2項(xiàng)指標(biāo)分別除以一個心動周期的毫秒數(shù)，即Tmsv16-Dif%、Tmsv16-SD%，取其百分?jǐn)?shù)。系統(tǒng)同時自動測量左室收縮末期容量和舒張末期容量，并自動計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用x ±s表示，2組間比較行t檢驗(yàn)、多組間比較行F檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q法。KD組與DCM組各指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行直線相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組左室時間-容量曲線 Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%接近正態(tài)分布，且不同性別間上述參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 1，圖 1、2。不同年齡組間 Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而Tmsv16-Dif%、Tmsv16-SD%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 對照組不同性別左室時間-容量曲線參數(shù)比較（x ±s）

表2 正常對照組不同年齡左室時間-容量曲線參數(shù)間比較 （x ±s）

2.2 3組間各指標(biāo)比較及相關(guān)性分析 KD組與DCM 組 Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif% 及Tmsv16-SD%均高于對照組（均P<0.05），且DCM組上述各指標(biāo)高于KD組（P<0.05），對照組和KD組LVEF均高于DCM組，而前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 3，圖 3、4。Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%均與LVEF存在負(fù)相關(guān)（r分別為-0.583、-0.565、-0.487、-0.567，均P<0.01）。

表3 DCM組、KD組與對照組左室時間-容量曲線參數(shù)比較 （x ±s）

3 討論

本研究表明左室容量-時間曲線各參數(shù)（Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%）均接近正態(tài)分布，且無性別差異。Tmsv16-Dif和Tmsv16-SD有隨年齡增長而增大的趨勢，考慮和隨年齡增長心率逐漸下降、心動周期逐漸延長有關(guān)。而Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其不隨年齡增長而變化，因此可計(jì)算正常兒童左室Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%平均值及95%可信區(qū)間做為評價(jià)心肌損害的參考指標(biāo)。

本研究中DCM和KD患兒Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%均明顯高于對照組，表明該指標(biāo)具有較高的實(shí)用性。KD患者左室容積和LVEF與正常兒童無差異，表明KD兒童左心室整體收縮功能并未明顯受損。但KD急性期表現(xiàn)為冠脈炎、冠脈周圍炎、心肌炎和心包炎，即使容積和LVEF正常，也不能說明心肌并未受累。本研究中KD兒童左心室各節(jié)段心肌達(dá)最小容量的時間差異增大，左室容量-時間曲線形態(tài)不規(guī)則，說明各節(jié)段心肌收縮運(yùn)動不同步，心肌有局部的節(jié)段性功能受損。此研究結(jié)果與既往運(yùn)用組織多普勒觀察到的川崎病急性期存在局域性室壁節(jié)段性運(yùn)動異常相一致[1]。由此可見，對于川崎病心肌受累節(jié)段較少患兒，觀察節(jié)段性心肌運(yùn)動是必要的。DCM組患兒左室收縮功能明顯減低，LVEF明顯下降，與此同時，DCM組不同步指數(shù)亦明顯高于KD組患兒。

多數(shù)學(xué)者研究表明，Tmsv16-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%均與LVEF存在負(fù)相關(guān)性[2]。充血性心力衰竭患者普遍存在不同程度的左心室室內(nèi)收縮不同步[3]，上述指標(biāo)越高，左心室各節(jié)段心肌收縮同步性越差，LVEF越低，表明左心室收縮功能越差[4]。近年來心臟再同步療法（cardiac resynchronization therapy，CRT）已經(jīng)成為治療難治性心力衰竭的重要手段，可明顯減少住院時間和死亡率。因此，準(zhǔn)確評價(jià)左心室收縮同步性的臨床意義日顯重要[5]。

本研究通過對DCM、KD患兒及正常兒童左室收縮不同步指數(shù)的測量研究，表明Tmsv16-Dif%及Tmsv16-SD%不受年齡、性別影響，且與LVEF存在負(fù)相關(guān)，臨床應(yīng)用相對簡單方便，重復(fù)性較好，可在臨床上做為評價(jià)兒童心肌損害的參考指標(biāo)。

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