梁海龍 劉吉福 薛文平 趙 京 王樹壽

胸腺小細(xì)胞癌(thymus small cell carcinoma，TSCC)非常罕見，國內(nèi)外偶有個(gè)案報(bào)道，我們回顧性分析了，我科1999年3月至2008年9月收治的5例胸腺小細(xì)胞癌患者的臨床資料，以加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

病例1.患者男性，78歲。因胸悶憋氣1周入院，無其他不適，入院體檢無明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常，胸片檢查示:右上縱隔增寬。胸部CT檢查示:胸廓入口處氣管右后方軟組織密度腫物，邊緣模糊，內(nèi)密度不均，CT值為23.8～54 Hu，氣管受壓變形，增強(qiáng)掃描時(shí)腫物呈不均勻強(qiáng)化，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。行胸骨正中部分劈開探查術(shù)，見腫瘤位于氣管右后、食管旁，約4 cm×5 cm大小，包膜不完整，壓迫氣管，部分浸潤食管，行姑息切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:胸腺小細(xì)胞癌，腫瘤組織邊緣見癌細(xì)胞浸潤，周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，syn(+)，CgA(－)，AEⅠ/AE3(+)，TTF-1(－)，CD5(－)，CD117局灶(+)。術(shù)后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)放化療，失訪。

病例2.患者男性，26歲。因間斷性右側(cè)胸痛1個(gè)月入院，伴有輕度刺激性干咳，入院體檢無明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，胸片檢查示:上縱隔右側(cè)有一邊緣光滑的腫塊影，可見切跡，凸入右側(cè)肺野，側(cè)位片中腫塊位于前縱隔。胸部CT檢查示:右前縱隔內(nèi)類圓形軟組織密度影，邊界清，周圍可見低密度脂肪間隙，CT值40 Hu，增強(qiáng)掃描時(shí)見明顯不均勻強(qiáng)化，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。于右前外切口開胸探查，見腫瘤位于前縱隔，大小約6 cm×4 cm×3 cm，周圍組織無浸潤，完整切除腫瘤。術(shù)后病理檢查結(jié)果:胸腺小細(xì)胞癌，syn局灶(+)，CgA、LCA、HCG、PLAP 均(－)，AEⅠ/AE3局灶(+)，CD99(+)。術(shù)后在當(dāng)?shù)剌o助化療，隨訪半年后出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移。

病例3.患者男性，63歲。因發(fā)現(xiàn)胸骨左側(cè)凸起腫物1周就診，體檢胸骨左側(cè)有一凸起腫塊，大小約4 cm×4 cm×1 cm，邊界清，活動(dòng)差，質(zhì)硬，有輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，胸部CT檢查示前縱隔偏左有一軟組織腫塊，邊界不清，內(nèi)密度不均，胸骨左側(cè)胸壁軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)兩者均有不均勻強(qiáng)化，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。于左前外開胸切口行手術(shù)探查，見腫瘤位于前縱隔，侵犯了升主動(dòng)脈、心包、膈神經(jīng)，無法切除，取少許組織活檢。術(shù)后病理檢查結(jié)果:胸腺小細(xì)胞癌。行全身化療+局部放療，腫瘤明顯縮小，隨訪14個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、局部病灶增大，又行全身化療2次，因體質(zhì)弱停止，后失訪。

病例4.患者女性，59歲。因刺激性干咳3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大20天入院，伴左側(cè)針刺樣胸痛。體檢雙側(cè)鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)，余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，胸片檢查:中上縱隔增寬，呈波浪狀，側(cè)位前上縱隔密度增高，呈塊狀影，邊界不清。胸部CT檢查結(jié)果:前縱隔軟組織密度腫塊，CT值60 Hu，部分邊界不清，中心密度略低，縱隔大血管受壓后移，心包前上緣增厚，另可見縱隔腫大淋巴結(jié)。右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢結(jié)果:小細(xì)胞癌，AEⅠ/AE3(+)，syn、TTF-1局灶(+)，LCA(－)。回當(dāng)?shù)匦蟹呕?，失訪。

病例5.患者男性，41歲。因咳嗽、咳痰伴右胸刺痛2個(gè)月入院，曾于當(dāng)?shù)匦锌寡字委煱Y狀有所改善。體檢:右側(cè)頸靜脈怒張明顯，余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無異常，胸部CT檢查結(jié)果:右上縱隔見軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)整，與周圍組織界限不清，密度尚均勻，上腔靜脈受壓移位，縱隔見腫大淋巴結(jié)。于右側(cè)前外切口行開胸探查術(shù):見腫瘤位于右前上縱隔，呈菜花樣，與上腔靜脈固定，無法切除，取組織活檢。術(shù)后病理檢查:胸腺小細(xì)胞癌，NSE強(qiáng)陽性。采用全身化療+病灶區(qū)域放療，腫瘤明顯縮小，后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)化療，失訪。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床表現(xiàn)

男性4例，女性1例，年齡26～78歲，平均年齡53.4歲。從表1可見，臨床表現(xiàn)主要為針刺樣胸痛(60%)及刺激性咳嗽、咳痰(60%)。

表1 5例患者的臨床表現(xiàn)

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2例未行胸片檢查，余3例胸正位片檢查顯示縱隔增寬，2例胸側(cè)位片檢查均可見前縱隔致密影，1例邊緣清晰、可見切跡，另1例邊界不清;胸部CT檢查:4例見前縱隔軟組織密度腫物，1例腫物位于上縱隔氣管右后，增強(qiáng)掃描均呈不均勻強(qiáng)化。1例腫物上極達(dá)胸廓入口，其余位于心包上、大血管前的間隙。1例腫塊周圍可見低密度脂肪間隙，內(nèi)密度基本一致，另4例邊緣不規(guī)整，與周圍界限不清，中心密度略低，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)(上腔靜脈、氣管)有不同程度地壓迫。2例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.3 治療方案

1例行鎖骨上淋巴結(jié)活檢明確診斷后，行化療聯(lián)合放療;余4例均行手術(shù)探查，1例為根治性切除，1例為姑息性切除，2例無法切除腫塊而僅行組織活檢，術(shù)后均行輔助性放化療。

2.4 預(yù)后

1例行根治性切除者術(shù)后半年出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移;2例未切除腫塊者經(jīng)定期放化療后腫塊均明顯縮小，1例隨訪14個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶增大，另1例3個(gè)月后失訪。其余2例因回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療而失訪。

3 討論

小細(xì)胞癌絕大多數(shù)起源于肺，而源于肺外器官者臨床很少見，統(tǒng)計(jì)僅占小細(xì)胞癌的2.5% ～4%［1］，文獻(xiàn)曾報(bào)道的肺外器官有腦、胃腸道、食管、胰腺、膽囊、子宮頸、膀胱、腎、腮腺、喉、胸腺等［2］，其中胸腺小細(xì)胞癌尤其罕見。胸腺腫瘤中起源于上皮或淋巴細(xì)胞者居多，但神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被認(rèn)為起源于胸腺組織中的K細(xì)胞(Kultschitzky細(xì)胞)，因這種細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，分化程度最差者即為小細(xì)胞癌。

TSCC患者多數(shù)不合并神經(jīng)內(nèi)分泌異常癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、刺激性咳嗽、胸悶等，缺乏特異性。本文中最常見的為針刺樣胸痛及刺激性咳嗽。當(dāng)腫瘤壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)顏面浮腫、頸靜脈怒張、前胸壁靜脈曲張等;當(dāng)侵犯了喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。均與腫瘤局部的壓迫、浸潤等有關(guān)。少數(shù)患者可合并內(nèi)分泌異常癥狀，主要為Cushion綜合征，與腫瘤細(xì)胞異位分泌ACTH有關(guān)［3，4］。此外病期晚者可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，但縱隔淋巴瘤也常有此表現(xiàn)?？傮w來說TSCC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不似重癥肌無力癥狀可提示胸腺瘤可能，提示進(jìn)一步行胸部檢查。

影像學(xué)檢查是必不可少的，但從一些報(bào)道看，TSCC影像學(xué)表現(xiàn)較其他一些縱隔腫瘤(如侵襲性胸腺瘤、其它病理類型胸腺癌、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤等)缺乏顯著特異性。胸部X光、CT是臨床最常用的檢查手段，X線正位片大多可見明顯的縱隔增寬，但如病變很小時(shí)可無異常，而側(cè)位片則可見前縱隔致密影改變。CT可清晰顯示前縱隔軟組織腫物，增強(qiáng)呈現(xiàn)不均勻明顯強(qiáng)化，由于腫瘤浸潤性生長而絕大多數(shù)邊界不清，與周圍結(jié)構(gòu)間的低密度脂肪間隙消失，上腔靜脈、氣管等常出現(xiàn)受壓變形，病期晚者腫瘤可包繞大血管。此外還常常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，這一點(diǎn)在縱隔腫瘤中以小細(xì)胞癌、淋巴瘤多見。MRI可有助于判斷腫瘤是否侵犯了周圍組織。本文中有1例表現(xiàn)為境界清楚的前縱隔類圓形腫物，病理檢查證實(shí)也為小細(xì)胞癌。可見影像學(xué)的一些特點(diǎn)僅能作為參考。

由于小細(xì)胞癌的特殊性，TSCC的治療有別于其他縱隔腫瘤。目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，手術(shù)、放、化療均被采用，治療效果各家不一［5］。國外初步的經(jīng)驗(yàn)是肺外的小細(xì)胞癌(包括TSCC)同樣對(duì)放化療具有敏感性，本文中2例也體現(xiàn)這一特點(diǎn)，但這種敏感性被認(rèn)為維持時(shí)間很短［6，7］。而手術(shù)是否能使患者獲益則無定論，國外主張的策略是如病變局限于1個(gè)器官，可行手術(shù)切除后輔助化放療，如病變已播散或轉(zhuǎn)移，則采取以全身化療為基礎(chǔ)的綜合治療［8］。而我們結(jié)合自身實(shí)踐認(rèn)為，如術(shù)前判斷為可完整切除(即與周圍組織的脂肪間隙存在)，且無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，可直接行手術(shù)切除，如術(shù)后病理檢查為小細(xì)胞癌，則輔以全身化療;反之，如術(shù)前判斷已無法完整切除，應(yīng)想到此病的可能，可盡量獲得病理學(xué)證據(jù)，主要通過穿刺活檢，必要時(shí)行術(shù)中冰凍，如為小細(xì)胞癌則應(yīng)放棄手術(shù)，而行全身化療+局部放療，因手術(shù)切除不凈反而會(huì)增加腫瘤播散、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。考慮到小細(xì)胞癌惡性度極高，易侵犯周圍組織如心包、胸膜等或轉(zhuǎn)移，恐怕絕大多數(shù)要采取后者。

由于病例稀少，目前沒有5年生存率的報(bào)道。本文中1例行根治性切除后輔以全身化療，仍出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了小細(xì)胞癌惡性程度高、易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。但也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)手術(shù)及術(shù)后化療獲得較長生存時(shí)間的病例［9］。

綜上，胸腺小細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診治過程中應(yīng)想到它的可能，治療策略以化、放療為主，手術(shù)并不能完全否定，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

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