陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

符小航 李 勤 朱水利 朱健康 常艷妮 田曉寧 陳惠惠 張炳婕

人工流產(chǎn)是目前終止意外妊娠的主要方式,而其并發(fā)癥也逐漸被婦產(chǎn)科同道重視。其中人流術(shù)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者也有逐年增多趨勢,其可能發(fā)生的機(jī)理我們已做初步探討[1]。我們 2008年 3月至 2010年 10月的 2 240例月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者在排除宮腔粘連及頸管粘連等器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上,對其性激素進(jìn)行了橫斷面研究發(fā)現(xiàn),有 74例患者存在卵巢儲備功能低下的表現(xiàn),現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 74例均為門診患者,年齡最小 20歲,最大 40歲,平均 30.3歲,病程最短 3個月,最長 2年,平均 10個月;未婚者 14例,已婚者 60例。 所有患者 B超檢查子宮、附件未見異常。納入標(biāo)準(zhǔn)[2,3]:月經(jīng)周期基本正常,而經(jīng)量明顯減少,或經(jīng)期縮短不足兩天,經(jīng)量亦少于正常,連續(xù)出現(xiàn)兩個月經(jīng)周期以上者。閉經(jīng):中斷原來周期的 3個周期以上者。卵巢儲備功能低下的納入標(biāo)準(zhǔn):性激素水平:卵泡刺激 10IU/L＜FSH＜40IU/L或 FSH/LH＞ 3.6[4]。 排除標(biāo)準(zhǔn):青春期、絕經(jīng)期、早孕、激經(jīng)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、結(jié)核及子宮、卵巢等器質(zhì)性病變所致的月經(jīng)過少。

2 方 法 74例由人工流產(chǎn)致卵巢貯備低下的患者,按年齡分為 A、B、C、D 4組觀察卵巢儲備功能情況。即血清 FSH、FSH/LH比值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用方差分析進(jìn)行組間對比。

結(jié) 果

1 74例人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者 FSH及FSH/LH比較 見表 1。 A與 B比較其人流術(shù)后卵巢儲備功能低下沒有明顯差異(P＞0.05);C組與 A與B組比較其人流術(shù)后卵巢儲備功能低下有明顯差異(P＜0.05);D組較 A、B、C組比較其人流術(shù)后卵巢儲備功能低下有明顯差異(P＜0.05)。年齡越大其人流后月經(jīng)過少卵巢儲備功能低下愈嚴(yán)重。

表1 74例人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)FSH及FSH/LH

2 20～ 30歲患者人流次數(shù)與人流后月經(jīng)過少發(fā)生卵巢儲備功能低下患者的例數(shù)關(guān)系 見表 2。1年內(nèi)人流次數(shù)與引發(fā)月經(jīng)過少卵巢儲備功能低下的患者呈正相關(guān)性。

表2 20～ 30歲患者人流次數(shù)與人流后月經(jīng)過少發(fā)生卵巢儲備功能低下患者的例數(shù)關(guān)系

討 論

人工流產(chǎn)按所采用的方法不同,可分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)指早期妊娠(常規(guī)限于妊娠 49天以內(nèi),孕囊≤3.5 cm)應(yīng)用藥物終止妊娠的方法,目前臨床多用米非司酮與米索前列醇配伍;人工流產(chǎn)術(shù)指應(yīng)用手術(shù)終止妊娠的方法,包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)。兩種方法均是對正常妊娠生理過程的人為阻斷,對卵巢功能均具有一定程度的影響。從 20世紀(jì) 80年代開始,隨著人工流產(chǎn)終止早孕的普及,人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少和閉經(jīng)患者也有逐年增多的趨勢,很多醫(yī)家、學(xué)者對人工流產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥給予高度重視,尤其是人流術(shù)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)甚至不孕嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康。 20世紀(jì) 90年代以來,催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日臻完善,國內(nèi)外最常用的藥物是米非司酮。其基本作用機(jī)制是與孕激素競爭受體從而阻斷孕激素活性,使蛻膜失去支持對子宮肌肉和宮頸膠原纖維分解的抑制作用解除,從而引起蛻膜退化剝落,子宮肌肉興奮和宮頸擴(kuò)張等一系列變化,最終引起早期妊娠流產(chǎn)[4]。同時,其對女性卵巢的卵泡發(fā)育存在有抑制作用,可出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)等,大多數(shù)患者在停藥后能夠恢復(fù)月經(jīng),但也有部分患者,在停藥后出現(xiàn)持續(xù)的繼發(fā)性月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。米非司酮對卵巢的影響主要是誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞發(fā)生凋亡,顆粒細(xì)胞分泌支持卵泡生長的激素,顆粒細(xì)胞凋亡就能抑制卵泡的發(fā)育,使卵泡逐漸閉鎖,卵巢的正常功能受到影響[5]。發(fā)生這一現(xiàn)象的機(jī)制可能是由于米非司酮作用于丘腦下部-垂體-卵巢軸,影響性激素的分泌,由于雌激素可能上調(diào)凋亡抑制基因 bel-2rnRNA的表達(dá)。因此,當(dāng)雌激素水平下降時,就可誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡,但具體的作用環(huán)節(jié)和過程,還有待于進(jìn)一步的研究。朱順法等[6]的研究結(jié)果均提示使用米非司酮后卵巢可見閉鎖卵泡和間質(zhì)腺。毛世琴等[7]認(rèn)為藥流后卵巢功能失常是藥流后出血的重要原因。同時,研究結(jié)果顯示,同樣劑量的米非司酮對妊娠狀態(tài)下卵巢的損害比非妊娠狀態(tài)下更為嚴(yán)重,這一方面可能是由于妊娠狀態(tài)下卵巢對米非司酮作用的敏感性增強(qiáng),導(dǎo)致同樣劑量的能發(fā)揮更大的作用;另一方面,妊娠狀態(tài)下卵巢的黃體充分發(fā)育,由米非司酮誘導(dǎo)的黃體溶解現(xiàn)象更為明顯。因此,表現(xiàn)出更加嚴(yán)重的損害。Sotrikova[8]研究了 250名人工流產(chǎn)后婦女認(rèn)為,在采用手術(shù)方式終止妊娠的婦女中,20%出現(xiàn)卵巢功能的障礙,主要表現(xiàn)是不排卵、黃體機(jī)能不全。總之,人工流產(chǎn)后部分患者出現(xiàn)了卵巢儲備功能低下即卵巢早衰的前期表現(xiàn),臨床常見月經(jīng)紊亂、稀發(fā)、經(jīng)量減少等。

月經(jīng)的產(chǎn)生受丘腦下部-垂體-卵巢軸的控制。對于人流術(shù)后月經(jīng)量少我們除了考慮子宮因素外,還應(yīng)考慮到卵巢因素。其中卵巢儲備功能低下也是值得關(guān)注的問題,本文研究表明:年齡越大其人流后月經(jīng)量少卵巢儲備功能低下愈嚴(yán)重;一年內(nèi)人流次數(shù)與引發(fā)月經(jīng)過少卵巢儲備功能低下的患者呈正相關(guān)性。卵巢儲備功能低下是一漸進(jìn)性過程,從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭閉經(jīng)大約需要 1～ 6年,盡早的干預(yù)和調(diào)整無疑給廣大婦女同胞提供一個新的思路與方法。

[1] 符小航,張 勤,李 勤.人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少、閉經(jīng)的機(jī)理探討分析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(6):6-7.

[2] 戴 慎,薛建國,岳沛平.中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:356-359.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:231.

[4] Mukherjee T,Coppeman AB,Lapinski R.An elevated daythree follicle-stimulateing hormone: luteinzing hormone ratio(FSH∶L H)in the presence of a normal day3FSH predicts a poor response to controlled ovarian hyperstimulation[J].Fertil Steri,1996,65(3):588-593.

[5] Croxatto HB,Salvatierra AM.Cotraceptive potential of amifepristone-nomegestrol acetate sequential regimen in women[J].Hum Reprod,1998,13(12):297-302.

[6] 朱順法,方馬榮,金理正.長期低劑量米非司酮對大鼠卵巢超微結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌功能的影 [J].解剖學(xué)雜志,2005,28(1):14-17.

[7] 毛世琴,黃麗娟,范廣芬.早孕藥物流產(chǎn)后出血原因與卵巢功能狀態(tài)的關(guān)系 [J].中國婦幼保健,2005,20(2):231-232.

[8] Sotrikova EL.Short and long-term result of pregnancy termination by different methods[J].Acta Med Hung,1986,43(7):139-143.