盧經(jīng)偉,鄒 彥 (荊州市胸科醫(yī)院內(nèi)科,湖北荊州4340230)

近年來隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善和廣泛應(yīng)用,呼吸衰竭的預(yù)后有了明顯改善,由于無創(chuàng)正壓通氣具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),無創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)已廣泛應(yīng)用于多種疾病所致的呼吸衰竭并取得了較好療效[1],但在重癥哮喘中的應(yīng)用目前仍存在較多爭議。我們自2004年4月至2009年4月5年來應(yīng)用NPPV技術(shù),使用雙水平氣道正壓通氣 (BiPAP)治療重癥哮喘患者,取得了滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2004年4月至2009年4月我院收治的急性重癥哮喘患者30例,其診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)均符合2003年制定的 《支氣管哮喘防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],隨機(jī)分為兩組。無創(chuàng)通氣+藥物治療組 (實(shí)驗(yàn)組)16例,男13例,女3例,年齡19～68歲,病程3～56年,加重4～12h;藥物治療組 (對照組)14例,男12例,女2例,年齡20～66歲,病程5～53年,加重5～16h。兩組患者的年齡、病程、加重程度,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

30例患者常規(guī)綜合治療,包括氧療、足量糖皮質(zhì)激素、抗感染、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等,必要時(shí)給予呼吸興奮劑治療。在此基礎(chǔ)上,對照組給予鼻導(dǎo)管吸氧,1～2L/min。實(shí)驗(yàn)組加用BiPAP呼吸機(jī) (沙利文)經(jīng)口鼻面罩輔助通氣,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式 (自主呼吸/時(shí)間切換)或壓力支持通氣 (PSV)+呼氣末正壓 (Peep),吸氣壓力 (IPAP)范圍為8～20cmH2O,由低逐漸增高,呼氣末氣道正壓 (EPAP),從3cmH2O開始,逐漸增高至5cmH2O,通氣初期醫(yī)生在床邊密切觀察,根據(jù)患者的舒適程度及外周氧飽和度 (SPO2)及時(shí)調(diào)整IPAP和PEEP等參數(shù),直至合適的治療水平。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測實(shí)施后記錄兩組治療前、治療6、24h后血?dú)庵笜?biāo)及部分生理學(xué)指標(biāo)變化 (呼吸、心率等),人機(jī)配合情況和漏氣情況以及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者經(jīng)治療2d后呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺、哮鳴音等均明顯改善。在觀察期間,實(shí)驗(yàn)組有1例呼吸衰竭加重改行有創(chuàng)通氣后緩解。對照組有4例呼吸衰竭加重,3例行有創(chuàng)通氣,1例放棄治療死亡。

2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患者治療前血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),對照組治療6、24h后血?dú)夥治鲇懈纳?血?dú)夥治龅奶嵘?(即Δ paCO2、ΔpaO2、Δ SaO2)改善程度較小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組治療6h血?dú)饧从忻黠@改善 (P＜0.01),治療24h進(jìn)一步改善 (P＜0.01),與治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,P＜0.05),說明實(shí)驗(yàn)組治療6h、24h后血?dú)饩鶅?yōu)于對照組,見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥

16例無創(chuàng)通氣治療患者中有2例出現(xiàn)胃腸脹氣,經(jīng)適當(dāng)降低IPAP或插胃管后緩解。5例患者初始出現(xiàn)上機(jī)耐受性差,欠合作,經(jīng)調(diào)節(jié)參數(shù),更換面罩款型。床邊溝通說服后均配合治療,1例出現(xiàn)呼吸衰竭惡化,改行有創(chuàng)通氣治療。16例均未出現(xiàn)與BiPAP呼吸機(jī)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

重癥支氣管哮喘由于嚴(yán)重支氣管痙攣,氣道黏膜充血水腫,痰栓堵塞,氣道阻力顯著增高,肺通氣不足,引起急性二氧化碳潴留和低氧血癥導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸困難,病情兇險(xiǎn),常需有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。近年來不斷報(bào)道有越來越多的國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣輔助治療重癥哮喘,并取得了一定的臨床療效[3]。我們的資料也表明早期應(yīng)用NPPV可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后,PaO2和SaO2較治療前和對照組相同時(shí)段治療后均明顯升高,PaCO2顯著降低,能迅速改善血?dú)夂团R床癥狀。表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,合理早期應(yīng)用BiPAP治療重度哮喘療效優(yōu)于對照組,同時(shí)對重度哮喘早期避免氣管插管有積極意義,值得進(jìn)一步探討[4]。另外資料顯示,實(shí)驗(yàn)組治療6h和24h后各項(xiàng)指標(biāo)有顯著改善,說明隨著時(shí)間的延長,病情逐漸好轉(zhuǎn),對通氣時(shí)間的選擇有參考意義。

眾所周知,NPPV之所以對重癥哮喘治療有效,主要機(jī)制為:①增加肺泡通氣量。②克服氣道阻力,提供外加呼氣末氣道內(nèi)正壓 (peep)對抗內(nèi)源性呼氣末正壓 (peepi)。③減少吸氣作功,緩解呼吸肌疲勞。我們選擇適當(dāng)?shù)腜EEP(3～5cmH2O),可對抗PEEPi,減少吸氣肌負(fù)荷,減少呼吸功耗,改善人機(jī)配合。有資料表明即使水平低于PEEPi以下,PEEP并不增加胸內(nèi)壓,因而不增加氣壓傷的發(fā)生率,亦無循環(huán)抑制作用[5]。我們還發(fā)現(xiàn)通過提高吸氧濃度迅速改善缺氧的患者,無創(chuàng)通氣效果明顯,而缺氧不能短期內(nèi)改善的患者,提示存在痰液阻塞氣道、肺部感染嚴(yán)重等影響無創(chuàng)通氣效果的因素,治療過程中以下措施可進(jìn)一步改善通氣效果:①盡可能使患者保持半臥位,頭高臥位,減少腹腔臟器對隔肌的壓迫。②選用平臺型呼氣閥防止重復(fù)呼吸,防止面罩漏氣,增加通氣效果。③吸氧濃度不宜過高,使動脈血氧飽和度在88%～90%,保持低氧對呼吸中樞的刺激作用。④加強(qiáng)氣道管理,采用祛痰、吸痰等多種措施協(xié)助患者清除氣道分泌物。

本資料表明NPPV應(yīng)用于重癥哮喘是行之有效的,對絕大多數(shù)患者能較好改善臨床病狀和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。由于NPPV常無嚴(yán)重并發(fā)癥,治療場所可在普通病區(qū),患者及家屬容易接受。但對NPPV治療效果不佳,病情惡化者應(yīng)及時(shí)改有創(chuàng)通氣。本文由于樣本量少,其結(jié)論仍需大量樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]曹惠芳,余海,黃帆.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療兩種不同病因致急性呼吸衰竭的療效評價(jià)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2005,4(1):34-37.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘組.支氣管哮喘診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[3]越珊,孔暉.無創(chuàng)正壓通氣治療急性重癥哮喘[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2003,2(2):113.

[4]吳凱,朱曄涵.重癥支氣管哮喘無創(chuàng)正壓通氣的療效評價(jià)[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(2):212-213.

[5]武紅莉,潘藩,田瑞雪.雙水平氣道正壓治療重癥哮喘患者的臨床研究[J].國際呼吸雜志,2007,27(15):1125-1127.