孟 銳,姜長(zhǎng)林

肋尖綜合征 (rib-tip syndrome)是第 10～12肋尖軟骨的無菌性炎癥,主要表現(xiàn)是胸部下方季肋部的疼痛。病因不清楚,該癥雖然發(fā)病率較低,但因社區(qū)及基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足,故誤診率較高。因患者到呼吸科就診引起筆者注意,并與疼痛科醫(yī)生協(xié)作采用診斷性注射治療的方法對(duì)患者進(jìn)行診治?，F(xiàn)將 2008年 3月—2010年 6月我院采用診斷性注射治療肋尖綜合征 17例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例患者中,男 7例,女 10例;年齡 25～65歲;病史 10 d～5年;病變部位:左側(cè) 8例,右側(cè) 7例,雙側(cè) 2例;第 10肋 3例,11肋 11例,12肋 3例;發(fā)病誘因:外傷 2例,余無特殊原因。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均經(jīng)其他科室診療后療效不佳來診。主要癥狀為患側(cè)季肋部反復(fù)疼痛,疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛或隱痛;牽扯至同側(cè)背部 5例、胸部 4例,放射至下腹部 6例。疼痛常呈間歇性發(fā)作,多無明顯誘因,每次發(fā)作輕重不一,歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等;一般制動(dòng)、休息有助于減輕或緩解疼痛,勞累或感冒發(fā)熱均可使疼痛加劇。查體:患肋肋緣下或其游離端有局部固定壓痛點(diǎn),全部患病肋骨尖端部有明顯觸痛,14例有彈響和 (或)摩擦感;輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部及泌尿系 B超檢查、胸部 X線片均無異常發(fā)現(xiàn)。

1.3 疼痛評(píng)定 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法 (visual analougue scohev,VAS)[1]進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛,1～3分為輕度疼痛不影響睡眠,4～6分為中度疼痛影響工作和睡眠,7～10分為重度疼痛難以忍受。本組患者 VAS評(píng)分為 4～8分,均為中重度疼痛。

1.4 治療方法 患者均行診斷性注射治療。治療前簽署知情同意書,患者健側(cè)臥位,常規(guī)消毒,囑患者在操作時(shí)勿咳嗽和體動(dòng);注射藥物為 2%利多卡因 1 ml加曲安奈德 5 mg混合,用 0.9%氯化鈉注射液稀釋到 5 ml。用 1 ml皮試針頭垂直穿刺到患肋尖端,將藥物注射到肋尖周圍,1次/周。視疼痛緩解程度決定治療次數(shù)。記錄治療前、治療結(jié)束后 4周 VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以配對(duì)設(shè)計(jì)差值的符號(hào)秩和檢驗(yàn) (Wilcoxon配對(duì)法),編軼后求軼和,查 T值表 (第 4版 《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》)并確定檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量,p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例經(jīng) 2次注射治療,9例經(jīng) 3次注射治療,4例經(jīng) 4次注射治療,1例經(jīng) 5次注射治療疼痛消失或減輕。3例 2個(gè)月后復(fù)發(fā),5例 6個(gè)月后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)病例再次注射治療,隨診 6個(gè)月后未再次復(fù)發(fā),治療過程中未見并發(fā)癥。將治療前、治療結(jié)束后 4周的 VAS評(píng)分采用 Wilcoxon配對(duì)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì) VAS評(píng)分治療前后求差值編秩 (見表 1)。分別求出正負(fù)秩次之和,正秩和以 T+表示,負(fù)秩和的絕對(duì)值以 T-表示。經(jīng)驗(yàn)證,T+及 T-之和等于 n(n+1)/2,n=16,驗(yàn)算得出T+、T-計(jì)算無誤。本例 n=16,取 T+=134.5,查 T界值表,p＜0.05,可認(rèn)為治療前后 VAS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即認(rèn)為治療有效果。

3 討論

肋尖綜合征又名滑動(dòng)肋綜合征,文獻(xiàn)報(bào)道極少,但發(fā)病率并不低,最早于1922年由 Davis-Colley首先描述[2]。該病發(fā)生于第 10～12肋,以第 10肋最多見,本組以第 11肋為多。肋尖細(xì)長(zhǎng)且活動(dòng)范圍大,刺激相應(yīng)的肋下神經(jīng)及下后鋸肌可引起肌肉的疼痛和痙攣是發(fā)病的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)[3-5]。主要臨床表現(xiàn)是患側(cè)季肋部疼痛、局部壓痛,患肋肋尖部可有彈響和 (或)摩擦感;疼痛常無明顯誘因,呈間歇性發(fā)作,可歷時(shí)半小時(shí)、數(shù)小時(shí),甚至數(shù)天不等,Heing[6]曾報(bào)道有 1例病史長(zhǎng)達(dá) 20多年。本病臨床易被誤診為肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、消化性潰瘍、心絞痛、膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、胸膜炎等。對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)不足是誤診誤治的主要原因,因教材很少提及,故誤診率較高[7]。

表 1 17例患者診斷性肋尖注射治療前后 VAS評(píng)分比較Table 1 VAS scores of 17 patients with the diagnostic injection therapy before and after treatment

本研究中 17例患者在治療前后分別行 VAS評(píng)分,以確定患者經(jīng)診斷性注射治療后是否產(chǎn)生治療效果,進(jìn)一步來驗(yàn)證診斷的正確與否。本研究診斷性治療前重度疼痛 (VAS評(píng)分 7～10分)共有 6例,中度疼痛 (VAS評(píng)分 4～6分)共有 9例,輕度疼痛 (1～3分)共有 2例,診斷性注射治療后 15例 VAS評(píng)分減少,2例 VAS評(píng)分未減少。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)秩和檢驗(yàn),認(rèn)為治療前后 VAS評(píng)分間有顯著差異,即治療有效。

在診斷性注射治療中,肋骨尖端的穿刺比想象中復(fù)雜和困難。確定患肋后,沿肋骨走形方向用左手的中指觸及肋骨尖端,把指尖置于肋尖的下方和深處,用力向上抬起肋骨尖端,穿刺針可以垂直穿刺到肋骨尖端,如此既可減少刺破胸膜的機(jī)會(huì),又可保證穿刺部位的準(zhǔn)確性。本組病例用 1 ml皮試針穿刺的原因是肋骨前方的軟組織較薄,1 ml皮試針針干短,既可滿足穿刺需要又容易掌控,可減少刺破胸膜的機(jī)會(huì),避免出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

局部注射治療可以克服全身用藥致全身副作用的缺點(diǎn),成為治療一些疼痛疾病的重要治療方式。當(dāng)患者在進(jìn)行詳細(xì)的查體、放射學(xué)檢查后仍難以確定疼痛原因時(shí),可考慮進(jìn)行診斷性注射治療[8],從治療的結(jié)果來判定診斷的正確性,診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。季肋部疼痛的疾病牽涉多個(gè)系統(tǒng)及不同的?？?在臨床專科越分越細(xì)的今天,容易誤診誤治。正確的診斷是治療的基礎(chǔ),在診斷不清的時(shí)候,診斷性注射治療是確立正確診斷的方法之一。此外,該組患者均因多方診治、療效不佳導(dǎo)致患者對(duì)診斷和治療方式不信任與懷疑,對(duì)患者解釋診斷性注射治療的雙重目的,可提高患者治療的依從性。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì) .臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:13-15.

2 馬保臣,王新才 .滑動(dòng)肋綜合征 (附 12例報(bào)告)[J].中華骨科雜志,1994,14(4):245.

3 張我華,安麗,胡克全 .第十肋骨前端連接的類型與有關(guān)結(jié)構(gòu)的觀察 [J].解剖學(xué)報(bào),1981,12(1):41.

4 姜世政 .十一肋尖綜合征三例 [J].實(shí)用外科雜志,1987,7(2):98.

5 同斌 .肋尖綜合征 [J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,1992,15(5):16.

6 Heing GT.Slipping rib syndrome diagnosis using the hooking maneuver[J].JAMA,1997,237:794.

7 劉勝淳,郝永強(qiáng),劉曉陽 .肋尖綜合征誤診原因分析 [J].臨床誤診誤治,2000,13(5):380.

8 嚴(yán)相默 .硫噴妥鈉試驗(yàn)及診斷性神經(jīng)阻滯在疼痛診療中的應(yīng)用 [J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2000,6(3):151-153.