周 濤,卿暢明,阮玉瑛

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老年社會(huì),發(fā)生在老年人中的胸腹聯(lián)合傷逐年增加,老年人特定的生理機(jī)能決定了其對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷耐受能力的相對(duì)低下,在手術(shù)技術(shù)日益成熟的今天,如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生成為救治成功的關(guān)鍵,本研究對(duì)我院 1999年 2月—2010年 2月收治的 65例老年人胸腹聯(lián)合傷術(shù)后患者的資料進(jìn)行回顧性分析,初步探討影響老年人胸腹聯(lián)合傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 1999年 2月—2010年 2月老年人胸腹聯(lián)合傷術(shù)后患者 65例為研究對(duì)象,其中男 55例,女 10例,年齡 60～78歲,平均 (65.0±4.8)歲。致傷原因:刀刺傷 31例 (48%),交通事故 28例 (43%),墜落傷 4例 (6%),鈍性打擊傷 2例 (3%)。損傷部位:肺損傷 (挫傷或裂傷)44例,肋骨骨折 31例,肝脾損傷 (挫傷或裂傷)26例,胃腸損傷 (挫傷或裂傷)10例,腎裂傷 2例,心臟破裂 2例,乳內(nèi)動(dòng)脈破裂 1例。傷前合并癥:高血壓 40例,冠心病 32例,慢性呼吸系統(tǒng)疾病 (慢支、肺氣腫等)30例,糖尿病 20例,腎功能不全 2例,惡性腫瘤 1例。術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染 15例,肺不張 8例,尿路感染 5例,急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)3例,多器官功能障礙綜合征 (MODS)2例,腹腔感染 2例。

1.2 方法 對(duì) 65例老年人胸腹聯(lián)合傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。損傷嚴(yán)重程度采用損傷嚴(yán)重度 (ISS)評(píng)分[1]評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同手術(shù)徑路的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。年齡、傷前合并癥數(shù)、臟器損傷數(shù)、ISS評(píng)分、腔鏡使用與否及手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05,見(jiàn)表 1)。

3 討論

老年人存在器官功能衰退和生理儲(chǔ)備能力下降的客觀事實(shí),常有重要臟器功能不全等疾病,對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)表現(xiàn)為老齡化的特點(diǎn),即對(duì)創(chuàng)傷的某些反應(yīng)遲鈍,而某些器官功能受損的易感性增高[2],因而胸腹聯(lián)合傷通常比年輕患者病情更嚴(yán)重,救治難度更高。如何有效防治術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),對(duì)整個(gè)病程的轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性的作用,為此必須對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行合理、有效的控制,以期提高救治成功率。

本研究結(jié)果顯示,年齡、傷前合并癥數(shù)、臟器損傷數(shù)均為客觀影響因素,與老年人胸腹聯(lián)合傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在密切相關(guān)性,即隨著年齡的增長(zhǎng),傷前合并癥、臟器損傷數(shù)的增多,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也升高。因此醫(yī)務(wù)人員除須掌握老年人病理、生理特點(diǎn)外,還必須清醒地認(rèn)識(shí)到老年人胸腹聯(lián)合傷多半病情復(fù)雜,對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及多器官功能交雜損害做好預(yù)見(jiàn)性的防治工作,包括:(1)針對(duì)老年人應(yīng)激反應(yīng)遲鈍的特點(diǎn)要求仔細(xì)查體,在條件許可的情況下完成必要的檢查,防止漏診的出現(xiàn)。以病史、體檢為主,檢查為輔的原則,不可單純追求實(shí)驗(yàn)室檢查而延誤救治時(shí)間。 (2)老年人在創(chuàng)傷下維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力減弱要求控制好并存病,術(shù)后盡快穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件,減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。(3)針對(duì)老年人器官功能減退的特點(diǎn)要求盡快救治受創(chuàng)器官,保護(hù)器官,避免多器官功能衰竭,重視心、腎功能及感染的發(fā)生,及時(shí)給予干預(yù)措施,控制病情發(fā)展[3]。

表 1 臨床資料與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性研究Table 1 The clinical data and the analysis for correlation factor of surgical complication

本研究中因影響就診時(shí)間的人為因素過(guò)多而未將其列入,但國(guó)內(nèi)外的大量資料都表明縮短救治時(shí)間能明顯改善患者預(yù)后[4],這也提示提高早期救治水平有利于減少老年人胸腹聯(lián)合傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高救治成功率。

手術(shù)途徑的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生并不存在相關(guān)性,但值得注意的是腔鏡的使用能明顯減少漏診幾率,發(fā)現(xiàn)潛在致命部位損傷[5],同時(shí)有更好的手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)[6],也有利于縮短手術(shù)時(shí)間,其價(jià)值在本研究資料中也體現(xiàn)出來(lái)。本研究并不主張盲目采用腔鏡探查及治療,恰當(dāng)?shù)倪x擇患者才能使腔鏡更好的在胸腹聯(lián)合傷的診治中發(fā)揮作用[7]。老年人胸腹聯(lián)合傷行腔鏡探查的適應(yīng)證為:(1)生命體征平穩(wěn);(2)疑為胸腹聯(lián)合傷,但癥狀不典型。否則應(yīng)盡早依據(jù)創(chuàng)傷部位的嚴(yán)重性確定手術(shù)途徑,必要時(shí)再行另一對(duì)應(yīng)切口 (胸或腹部)。需要指出的是因老年人的生理特點(diǎn),胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大,對(duì)呼吸系統(tǒng)影響大[8],所以本研究并不贊成?，F(xiàn)在日益提倡的損傷控制外科技術(shù)的應(yīng)用同樣適用于老年人胸腹聯(lián)合傷的處置[9],其實(shí)質(zhì)也在于迅速控制病情,避免生理功能的進(jìn)一步紊亂,減少并發(fā)癥的出現(xiàn),提高救治成功率?？傊_的手術(shù)方式、手術(shù)技巧均有利于縮短手術(shù)時(shí)間,盡快恢復(fù)老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我國(guó) 2000年正式進(jìn)入老年社會(huì),老年人胸腹聯(lián)合傷發(fā)生的幾率愈來(lái)愈多,正確掌握影響老年人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素,并依據(jù)相關(guān)因素改進(jìn)就治技術(shù)將有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高救治成功率。

1 Asensio JA,Arroyo H,Veloz W,et al.Penetrating thoracoabdominal in juries:on going dilemma-which cavity and when[J].World J Surg,2002,26(5):539-543.

2 顧倬云 .老年外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:24.

3 蒲虹,金小,東鄧一,等 .“5· 12”四川汶川特大地震傷員多器官功能障礙綜合征的特征與處理 [J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(1):31.

4 王一健.努力提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(9):777.

5 Paci M,Ferrari G,Annessi V,et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries[J].World J Emerg Surg,2006,1(4):30.

6 Ben NA,Orlovsky M,Best LA.Video-assisted thoracoscop in surgery in the treatment of chest trauma:longterm benefit[J].Ann Thorac Surg,2007,83(2):383-387.

7 張健,禹亮,常浩,等 .電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的應(yīng)用 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):602.

8 田進(jìn)濤,陳志強(qiáng),宋小平,等 .胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)和早期救治 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):188.

9 劉中民 .努力提高胸腹聯(lián)合傷的救治水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(11):968.