曾 榮,余振球,賈英雷,楊曉輝

診室血壓是由醫(yī)護人員在醫(yī)院或診所在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范方式測量的偶測血壓 (occasional blood pressure,OBP),WHO推薦高血壓 (hypertension,HT)診斷和分級標準即由診室血壓確定的。動態(tài)血壓監(jiān)測 (ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)是讓受檢者佩帶一個動態(tài)血壓 (ambulatory blood pressure,ABP)記錄器,正常作息,儀器會自動按設(shè)置的時間間隔 (白晝每 20～30 min測壓一次,晚上每 30～60 m in測壓一次)進行血壓測量,記錄 24 h期間多達數(shù)十次到上百次的血壓測量數(shù)據(jù),從而了解患者全天的血壓波動水平和趨勢。目前診室 OBP仍然是評價血壓水平高低的常用標準,但僅依賴診室血壓容易漏診一些特殊類型 HT,如白大衣 HT、隱匿性 HT、清晨和夜間 HT。ABP比診室血壓有更好的重復(fù)性,能反映 24 h血壓動態(tài)變化規(guī)律,故其準確性高于診室血壓。在臨床中,對所有患者 (特別是血壓正常的人)進行ABPM或自測血壓還存在困難。因此,本研究對未服藥的診室血壓正常的曾有血壓升高病史人群進行 ABPM,調(diào)查曾有血壓升高病史患者中 HT的患病率,尋找 HT的影響因素,為臨床早期發(fā)現(xiàn) HT提供一定線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2007-01-28—2009-07-06門診患者中,未行抗 HT藥物治療的既往一次診室血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)而本次就診時診室血壓正常者,24 h ABPM記錄合格 (有效數(shù)據(jù)≥85%),并排除繼發(fā)性 HT患者,共 232例為研究對象。按 “中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)”推薦的標準,根據(jù) ABPM結(jié)果,進一步分為血壓正常組 (NT組),即 OBP(＜140/90 mm Hg)、白晝 ABP(＜135/85 mm Hg)、夜間 ABP(＜125/75 mm Hg)及 24 h ABP(＜130/80 mm Hg)均正常;HT組,診斷標準是:OBp＜140/90 mm Hg而白晝 ABP≥135/85 mm Hg和 (或)夜間動態(tài)舒張壓≥125/75 mm Hg和 (或)24 h ABP均升高 (≥130/80 mm Hg)[1-2]。

1.2 方法

1.2.1 診室內(nèi)血壓測量 采用標準的汞柱血壓計測量白天靜息 15 min后的坐位血壓。取 Korotkoff第 1音為收縮壓、第 5音為舒張壓,血壓連續(xù)測量3次,每次間隔 1 min,取平均值。1.2.2 ABPM 采用 Spacelabs 90217-1Q(Spacelabs Medical,Redmond,Washington)ABPM儀器記錄 24 h的 ABP。白晝 6:00-22:00每 15 min測量 1次,夜間 22:00-6:00每 30 min測量 1次。有效數(shù)據(jù)達≥85%認為 ABP記錄合格。

1.2.3 觀察指標 體質(zhì)指數(shù),血清肌酐、尿酸、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、三酰甘油 (triglyceride,TG)、空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析采用 SPSS 13.0軟件完成。計量資料以 (x±s)表示,兩組均數(shù)比較采用獨立樣本 t檢驗及 95%可信區(qū)間;計數(shù)資料采用χ2檢驗或趨勢 χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析 HT的影響因素。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本體征 232例有一次血壓升高病史而診室血壓正常的患者中,男 96例 (41.4%),女 136例 (58.6%);年齡 20～84歲,平均 (52.6±15.2)歲。平均偶測收縮壓 (occasional systolic blood pressure,OSBP)為 (125±8)mm Hg,平均偶測舒張壓 (occasional diastolic blood pressure,ODBP)為 (80±6)mm Hg。

2.2 HT的患病率 232例患者中,NT組 120例,HT組 112例 (男 56例,女 56例),HT的患病率為 48.3%。按 “中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)”的血壓分級標準[1],OBP為正常血壓 (＜120/80 mm Hg)者 20例中有 4例 HT,患病率為 20.0%;OBP為正常高值血壓 (120～139/80～89 mm Hg)者 212例中有 108例 HT,患病率為 50.9%。二者 HT的患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.008,P=0.008),并且隨著OBP級別的升高有增加趨勢=6.978,P=0.008)。

2.3 OBP與 ABP各指標的比較 OSBPHT組與 NT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.169);ODBP HT組顯著高于 NT組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。與 NT組相比,HT組 24 h、白晝、夜間的平均收縮壓及平均舒張壓均升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.01)。24 h平均心率、收縮壓和舒張壓的夜間下降率兩組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.01,見表 1)。

2.4 兩組觀察指標的比較 兩組年齡、FBG、血清肌酐、血尿酸、TG、TC及 HDL-C水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05);兩組體質(zhì)指數(shù)和 LDL-C水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

表 1 兩組偶測血壓和動態(tài)血壓指標的比較 Table 1 Comparison of indices of OBP and ABP between HT Group and NT Group

表 1 兩組偶測血壓和動態(tài)血壓指標的比較 Table 1 Comparison of indices of OBP and ABP between HT Group and NT Group

NT組(n=120)HT組(n=112)95%可信區(qū)間 P值偶測血壓(mm Hg)收縮壓 124.3±8.1 125.7±7.2(-3.4, 0.6)0.169舒張壓 79.0±5.9 80.8± 5.2 (-3.3,-0.4)0.012 24h平均血壓(mm Hg)收縮壓 114.3±7.5 127.9±9.5(-15.8,-11.4)0.000舒張壓 69.7±5.7 83.4± 5.6 (-15.2,-12.3)0.000白晝平均血壓(mm Hg)收縮壓 118.6±8.5 131.2±10.6(-15.1,-10.1)0.000舒張壓 72.8±6.4 86.2± 6.4 (-15.1,-11.8)0.000夜間平均血壓(mm Hg)收縮壓 105.9±8.7 121.1±11.1(-17.8,-12.6)0.000舒張壓 63.2±6.5 78.0± 6.0 (-16.4,-13.2)0.000夜間血壓下降率(%)收縮壓 10.2±6.6 7.8± 7.3 (0.7, 4.2)0.008舒張壓 13.0±7.3 9.7± 7.6 (1.4, 5.3)0.001 24 h平均心率(次 /min )69.1 ±6.9 72.7± 7.4 (-5.5,-1.7)0.000

表 2 兩組觀察指標的比較 Table 2 Comparison of clinical indices between HT and NT Groups

表 2 兩組觀察指標的比較 Table 2 Comparison of clinical indices between HT and NT Groups

NT組(n=120)HT組(n=112) 95%可信區(qū)間 P值年齡(歲) 54.6±16.5 50.5±13.5 (0.26, 8.04)0.036體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 25.0±3.3 25.3±3.2(-1.18, 0.50)0.428 FBG(mmol/L) 5.50± 0.85 5.81±1.34(-0.61,-0.02)0.035血肌酐(μmol/L) 70.0±15.1 76.2±19.2(-10.78,-1.76)0.007血尿酸(μmol/L) 327.8±91.3 354.6±87.5(-50.03,-3.51)0.024 TG(mmol/L) 1.49± 0.78 1.78±0.99(-0.53,-0.06)0.014 TC(mmol/L) 4.94± 0.84 4.69±0.82 (0.03, 0.47)0.026 HDL-C(mmol/L)1.33± 0.34 1.20±0.53 (0.02, 0.25)0.023 LDL-C(mmol/L)3.08± 0.79 2.93± 0.80(-0.06, 0.35)0.173

各年齡組 HT的患病率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=12.527,p＜0.05),其中 40～49歲與 50～59歲組患病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 3)。

2.5 兩組 HT相關(guān)因素比較 兩組男性比例和吸煙率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05);而飲酒率和 HT家族史率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 4)。

表 3 不同年齡 HT患病率比較 [n(%)]Table 3 Prevalence of HT among different ages

表 4 兩組 HT相關(guān)因素比較 [n(%)]Table 4 Comparison of hypertension related factors between HT Group and NT Group

2.6 HT影響因素 Logistic回歸分析 以 HT為應(yīng)變量,以性別、是否吸煙、FBG分組 (FBG＜6.1 mmol/L組、FBG 6.1～6.9 mmol/L組、FBG≥7.0 mmol/L組)、是否有高尿酸血癥(男 ＞420μmol/L;女 ＞357μmol/L)、是否有高 TG血癥 (TG≥1.7 mmol/L)、是否有高 TC血癥 (TC≥5.7 mmol/L)及是否有 HDL-C降低 (HDL-C＜1.04 mmol/L)、年齡、ODBP或 OBP分級、心率、血肌酐為自變量,進行 Logistic回歸分析,變量篩選方法為逐步后退法,進入標準為p＜0.05,剔除標準為 P＞0.10。將多分類變量 FBG進行分類變量設(shè)置,設(shè)置方法為 simple,參照組為 FBG＜6.1 mmol/L組。吸煙、ODBP、心率、血肌酐、FBG進入回歸模型 (p＜0.05,見表5)?；貧w方程:-13.241+1.157吸煙 +0.07 ODBP+0.092心率 +0.028血清肌酐 +0.893FBG(1)+2.907FBG(2)。其中吸煙代表吸煙組與不吸煙組相比,FBG(1)代表 FBG 6.1～6.9 mmol/L組與 ＜6.1 mmol/L組相比,FBG(2)代表FBG≥7.0 mmol/L組與 ＜6.1 mmol/L組相比。

表 5 HT影響因素的 Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analyses of HT related factors

ODBP的 OR值為 1.072,表示吸煙、心率、血肌酐、FBG固定時,ODBP每增加 1 mm Hg,HT發(fā)生概率增加 7.2%;FBG(2)的 OR值為18.310,表示吸煙、ODBP、心率、血肌酐固定時,FBG≥7.0 mmol/L組 HT發(fā)生概率是 FBG＜6.1 mmol/L組的 18.310倍。

對 OBP分級與 HT的關(guān)系進行多元 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),正常高值血壓者發(fā)生 HT概率是正常血壓者的 7.896倍 (P=0.004)。

3 討論

3.1 HT的患病率 HT是危害人類健康的常見疾病之一。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療 HT可以減少其對心、腦、腎的損害。診室血壓是發(fā)現(xiàn)和診斷 HT最常用的方法,但是它也存在局限性,可以漏診診室血壓正常但診室外血壓升高的現(xiàn)象 (隱匿性HT,masked hypertension,MH)。由于它臨床表現(xiàn)隱匿的特點,常不能被醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)。根據(jù)歐洲心臟學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會血壓監(jiān)測工作組 (2005)發(fā)布的指導(dǎo)性文件[2],對于成年人來說,MH是指診室血壓 ＜140/90 mm Hg,而家庭自測血壓收縮壓不 ＜135 mm Hg,和 (或)舒張壓不 ＜85 mm Hg;和(或)診室血壓 ＜140/90 mm Hg時,ABP監(jiān)測的白晝收縮壓不 ＜135 mm Hg,和 (或)白晝舒張壓不 ＜85 mm Hg的一種血壓現(xiàn)象。不同的血壓測量方法、不同的診斷標準,以及不同的研究對象,常造成 MH患病率有差異。劉麗芳等[3]對 89例血壓正常者研究發(fā)現(xiàn),MH的患病率為 15.7%;吳壽嶺等[4]調(diào)查的睡眠呼吸暫停綜合征患者 MH的患病率為 53.5%,非睡眠呼吸暫停綜合征患者 MH的患病率為 20.0%。國外資料提示,MH患者占普通人群的比例為 8.0%～13.5%,男性明顯高于女性[5-6]。本研究結(jié)果顯示,曾有一次血壓升高病史本次就診時血壓正常的患者中 HT的患病率為 48.3%,男性多于女性,隨著 OBP水平升高 HT的患病率有增加趨勢,正常高值血壓者發(fā)生 HT概率是正常血壓者的 7.896倍,吸煙、ODBP、心率、血清肌酐和 FBG水平為 HT的影響因素。Park等[7]研究也發(fā)現(xiàn)隨著 FBG、診室收縮壓和舒張壓的升高發(fā)生 MH的風險將升高。

Palatini等[8]對 871例未治療的 1級 HT人群縱向研究,白晝血壓 ＞135/85 mm Hg且診室血壓 ＜140/90 mm Hg診斷為MH,發(fā)現(xiàn)基線診室血壓升高而隨訪 3個月后診室血壓正常(暫時性HT)的人群中 HT的患病率為49.0%。綜上可見,曾有血壓升高病史人群 HT的患病率明顯高于普通人群 HT的患病率,因此這類人群有條件者應(yīng)進行 ABPM篩查。本研究進一步分析血壓水平與 HT的患病率的關(guān)系發(fā)現(xiàn),在血壓參考范圍內(nèi),隨著 OBP水平的升高 HT的患病率有增加趨勢,患病率由正常血壓者的 20.0%升至血壓正常高值者的 50.9%,提示即使診室血壓在參考值范圍內(nèi),也存在發(fā)生 HT的可能;正常高值血壓人群患病率顯著高于正常血壓人群,臨床應(yīng)加強篩選和隨診。

3.2 HT的 ABPM特點 除白晝 ABP外,本研究還分析了夜間 ABP和夜間血壓下降率。HT組比 NT組 24 hABP、白晝ABP及夜間 ABP顯著升高,夜間血壓下降率明顯降低。提示診室血壓僅能反映受試者測血壓當時的血壓水平,并不能反映患者日?；顒訒r的血壓動態(tài)變化、血壓晨峰現(xiàn)象、夜間 HT及血壓晝夜曲線;僅依靠診室 OBP,可能會漏診一部分 HT。

HT組患者夜間血壓下降率降低 (非杓型血壓)可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)、夜間睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān),還與腎臟功能受損等靶器官損害和心血管事件密切相關(guān)[4,9-10]。因此,如果 ABPM發(fā)現(xiàn)為非杓型血壓,應(yīng)進一步尋找病因和危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn),HT的 24 h平均心率顯著升高,平均心率升高可能與交感神經(jīng)興奮性增強有關(guān),而交感神經(jīng)反應(yīng)增強和 HT的形成密切相關(guān)。因此,推斷交感神經(jīng)興奮性增強可能是 HT的發(fā)病機制之一。

3.3 HT的相關(guān)危險因素 本研究結(jié)果顯示,男性 HT的患病率明顯高于女性。這可能與男性人群中體質(zhì)指數(shù)大、精神壓力大、吸煙與飲酒率較高和血糖及血脂異常率較高[5,11]有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn):按年齡分組顯示40～49歲,50～59歲兩個年齡組的患病率 (分別為55.0%和 56.7%)最高,≥70歲組患病率(22.2%)明顯降低;HT組較 NT組年齡小,但 Logistic回歸分析提示年齡與 HT的發(fā)生無關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),飲酒者和有 HT家族史者 HT的患病率與對照組無差異,吸煙者 HT患病率較高,說明吸煙與 HT的發(fā)生有關(guān),不良生活習(xí)慣比遺傳因素對 HT的發(fā)生影響更大,預(yù)防 HT戒煙非常必要。

本研究結(jié)果還顯示,HT組比 NT組的 FBG、血肌酐、尿酸、TG水平增高以及 HDL-C水平降低。其中,ODBP、血清肌酐和 FBG水平為 HT的影響因素。因此,如曾有血壓升高病史者合并上述情況,尤其是血糖升高、腎臟功能受損的患者應(yīng)注意篩查 HT;HT患者也應(yīng)注意心血管危險分層,排除糖尿病、慢性腎病的可能。其他研究也發(fā)現(xiàn) HT與腎病和糖尿病密切相關(guān)。有研究調(diào)查了日本普通人群中的 MH患者慢性腎病的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn):同持續(xù)性 HT一樣,MH與慢性腎病密切相關(guān)[12]。PAMELA研究對 1 412名普通人群觀察 10年,發(fā)現(xiàn)MH與血糖異常的長期發(fā)展和糖尿病的風險增加相關(guān)。這也解釋了為什么 HT經(jīng)常合并糖代謝異常[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn),與 NT組相比,MH患者常伴有 TC和 TG水平升高、HDL-C水平降低[13]。本研究結(jié)果顯示,HT組比NT組的 TG水平更高,TC、LDL-C及 HDL-C水平略低;但Logistic回歸分析顯示,血脂四項與 HT的發(fā)生均無相關(guān)性,提示血脂可能不是本人群 HT的影響因素。

總之,本研究證實曾有血壓升高病史而診室血壓正常者的HT患病率為 48.3%,高于健康體檢者 HT的患病率,夜間血壓下降率降低,并且合并心血管危險因素多;與診室 OBP相比,ABPM能早期發(fā)現(xiàn) HT出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)前的血壓異常。因此曾有血壓升高病史的患者,即使診室血壓在參考范圍內(nèi),也建議進行 ABPM,除分析白晝 ABP變化外,還應(yīng)注意夜間ABP結(jié)果分析,減少 HT的漏診,達到早期診斷和治療 HT,保護靶器官的目的。同時,還要檢測血脂、血糖和腎功能,檢出相關(guān)疾病和心血管危險因素,進行干預(yù)和治療。

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