袁明生

原發(fā)性肝癌 (primary hepatic carcinoma,PHC)確診時(shí)多屬中、晚期,缺乏有效的治療手段,手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差[1]。早期發(fā)現(xiàn)、早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極的綜合治療,可以提高 PHC患者的生活質(zhì)量和生存率。因此早期發(fā)現(xiàn)及早期治療是提高療效的關(guān)鍵。甲胎蛋白 (AFP)、α-L-巖藻糖苷酶 (AFU)用于診斷 PHC的價(jià)值已得到肯定,但有一定的局限性[2],臨床上易漏診誤診。CA199和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (GGT)也對(duì) PHC有一定的診斷價(jià)值。本研究應(yīng)用受試者工作特征 (receiver operator characteristic,ROC)曲線對(duì) AFP、AFU、CA199、GGT單獨(dú)檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值綜合評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2009年住院治療的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者 40例 (肝癌組),均通過術(shù)后或肝穿刺病理檢查確診,其中男 32例,女 8例;年齡 28～76歲,平均 45.6歲。選取同期門診健康體檢者 40例 (對(duì)照組),其中男 30例,女 10例;年齡 18～68歲,平均 32.9歲。選取慢性肝炎患者 40例(慢性肝炎組),其中男 25例,女 15例;年齡 23～61歲,平均 37.7歲。

1.2 儀器與試劑 AFP、CA199采用 Abbott公司 I2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定并使用配套試劑;AFU檢測(cè)試劑由北京利得曼生化股份有限公司提供,GGT試劑為日本 Sekisui公司生產(chǎn)。檢測(cè)儀器為雅培 C8000生化分析儀。

1.3 方法 在清晨空腹下,用無抗凝劑真空管從肘正中靜脈采血,2 h內(nèi)分離血清,每日室內(nèi)質(zhì)控在控條件下檢測(cè)各每指標(biāo)。檢測(cè)步驟參照試劑說明書進(jìn)行,檢驗(yàn)結(jié)果的正常參考值:AFP≤0.025 mg/L,AFU≤ 32 U/L,CA199≤37 U/ml,GGT≤40 U/L。檢查結(jié)果超過正常參考值為陽性。AFP、AFU、CA199、GGT中任何一項(xiàng)超過上述值就記作 4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)異常。然后計(jì)算 AFP、AFU、CA199、GGT單項(xiàng)檢測(cè)和 4項(xiàng)聯(lián)合檢查的敏感性、特異性、Youden指數(shù)、可用度,可用度 =[(特異性2+敏感性2)的平方根 -0.707]/0.707×100%,它反映新建方法 (或指標(biāo))的臨床實(shí)用價(jià)值[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 不同組的 AFP、AFU、CA199、GGT陽性率比較采用 χ2檢驗(yàn)。以檢驗(yàn)指標(biāo)為檢驗(yàn)變量,診斷結(jié)果為狀態(tài)變量,利用 SPSS13.0中的非參數(shù)檢驗(yàn) ROC曲線功能進(jìn)行ROC曲線分析,計(jì)算并比較曲線下面積 (AUC)大小。

2 結(jié)果

2.1 3組 AFP、AFU、GGT、CA199檢測(cè)及 4項(xiàng)聯(lián)合檢查結(jié)果比較 肝癌組患者血清 AFP、AFU、CA199、GGT單項(xiàng)檢測(cè)陽性率均顯著高于慢性肝炎組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01)。4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷 PHC的陽性率顯著高于AFP、AFU、GGT、CA199單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)陽性率 (χ2值分別為51.3、45.5、30.8和 42.1,P均 =0.000);而 AFP+AFU聯(lián)合檢測(cè)陽性率與 4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.051,P＞0.05,見表 1)。

表 1 3組受試者 AFP、AFU、GGT、CA199檢測(cè)陽性率比較 [n(%)]Table 1 Comparison of positive rates of serum AFP,AFU,CA199 and GGT among PHC patients,40 chronic hepatitis B,and 40 healthy controls

2.2 應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn) ROC曲線分析 AFP、AFU、CA199、GGT診斷 PHC的效能 以 AFP、AFU、CA199、 GGT為檢驗(yàn)變量,以診斷結(jié)果為狀態(tài)變量,利用 SPSS 13.0中的非參數(shù)檢驗(yàn) ROC曲線功能繪制 ROC曲線圖 (見圖 1),ROC曲線計(jì)算各指標(biāo) AUC,AFP、AFU、CA199、GGT分 別 為 0.973、0.966、0.754和 0.948,95%CI分別為:(0.926,1.020)、(0.935,0.997)、 (0.638,0.869)和 (0.900,0.996),與診斷參考線下面積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)。診斷效能 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。

以 AFP、AFU、CA199、GGT正常參考值上限為診斷 PHC的臨界點(diǎn),查 ROC曲線輸出評(píng)價(jià)結(jié)果 (見表 2),AFP+AFU聯(lián)合檢測(cè)敏感性為 95.0%,AFP+AFU+CA199、AFP+AFU+GGT及 4種聯(lián)合檢測(cè)敏感性均為 100.0%。

從表 2中 Youden指數(shù)和可用度推出臨床實(shí)用價(jià)值:AFP＞4項(xiàng)聯(lián)合檢查 ＞AFU＞GGT＞CA199。

3 討論

肝細(xì)胞癌是常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病呈上升趨勢(shì),其手術(shù)根除率低,總體預(yù)后差,而早發(fā)現(xiàn)、早診斷可提高患者的手術(shù)切除率和 5年生存率,改善肝癌患者的預(yù)后。肝臟穿刺在臨床上難以廣泛、重復(fù)開展,故人們注重研究血清學(xué)指標(biāo)對(duì)于肝癌診斷的意義,以及在肝癌療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值[4]。已有大量研究表明,AFP、AFU對(duì) PHC的診斷具有重要價(jià)值。但由于某些肝癌細(xì)胞不分泌此種糖蛋白,故在某些 PHC患者體內(nèi)無法測(cè)到異常的 AFP,而在某些慢性肝病、肝硬化及生殖腺胚胎癌時(shí),患者血清中的 AFP反而有中等水平的表達(dá)。而且 AFP在 25～200μg/L既可見于肝細(xì)胞癌患者,也可見于良性肝病患者,所以僅憑 AFP診斷 PHC易造成漏診和誤診,臨床應(yīng)用受到一定限制。AFU是一種溶酶體酸性水解酶,肝癌患者血清中 AFU增高可能與肝細(xì)胞癌產(chǎn)生的 AFU抑制劑使其對(duì)底物水解能力下降,引起底物堆積,使 AFU水平代償性增高[5]。也是作為 PHC的診斷指標(biāo)之一[6],但也有報(bào)道,AFU有一定的假陽性和假陰性,不能單獨(dú)作為診斷 PHC的指標(biāo)。CA199是一種低聚糖腫瘤相關(guān)性糖類抗原,其結(jié)構(gòu)為 Lea血型抗原物質(zhì)與唾液酸 Lexa的結(jié)合物,分布于人的胰腺、膽囊、肝、腸,是診斷消化道惡性腫瘤的標(biāo)志。血清 GGT與 AFP均有癌胚特性,血清中的 GGT主要來自肝臟,GGT主要存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞中。肝臟實(shí)體腫瘤組織生長(zhǎng)時(shí),肝細(xì)胞受到擠壓的刺激,合成和分泌 GGT增加,釋放到外周血液中,使血清中 GGT急速升高,但由于肝細(xì)胞損壞時(shí)如酒精性肝硬化、肝膽管疾病等慢性肝病時(shí)也升高,特異度差,GGT不宜單獨(dú)用于 PHC的診斷。本組資料顯示,PHC患者血清AFP、AFU、CA199、GGT檢測(cè)陽性率均顯著高于慢性肝炎患者和健康者,因此單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)可作為 PHC診斷指標(biāo),但可能會(huì)因?yàn)闇y(cè)定方法的敏感性不夠而出現(xiàn)假陰性,4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的陽性率均高于 4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的陽性率,故聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物有利于提高檢出的敏感性,但降低了特異性(80.0%),也存在假陽性,這與許多研究一樣[7]。

表 2 AFP、AFU、CA199、GGT單項(xiàng)檢測(cè)及 4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 The evaluation results of AFP,AFU,CA199,GGT and combined detection for PHC diagnosis

圖 1 AFP、AFU、 CA199、GGT的 ROC曲線Figur e 1 ROC curve of AFP,AFU,CA199 and GGT in primary hepatic carcinoma

ROC曲線是臨床流行病學(xué)中用于評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)優(yōu)劣并確定臨界值的較為理想的方法。ROC曲線是表示敏感性和特異性的相互關(guān)系。以敏感性為縱坐標(biāo)、1-特異性為橫坐標(biāo)繪制成曲線。AUC越大,即 ROC曲線越靠左上方,表示該方法所能同時(shí)達(dá)到的敏感性和特異性較高。根據(jù) Swets的判斷標(biāo)準(zhǔn),面積在 0.5以下說明實(shí)驗(yàn)沒有診斷價(jià)值,面積在 0.5～0.7表示有較低的準(zhǔn)確性,面積在 0.7～0.9表示有一定的準(zhǔn)確性,面積 ＞0.9則表示有較高的準(zhǔn)確性。本研究中,AFP、AFU的 AUC分別為 0.973和 0.966,提示兩項(xiàng)指標(biāo)均有較高的診斷價(jià)值;CA199、GGT的 AUC分別為 0.754和 0.948,提示兩項(xiàng)指標(biāo)也有診斷價(jià)值。以各檢驗(yàn)指標(biāo)的正常參考值的上限為臨界點(diǎn),AFP、AFU、CA199、GGT的敏感性分別為90.0%、82.5%、57.5%和 87.5%,特異性分別為 96.2%、96.2%、98.7%和 87.5%,Youden指數(shù):AFP＞AFU＞GGT＞CA199,臨床實(shí)用價(jià)值 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。另外,本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合檢測(cè)的敏感性更高于單項(xiàng)指標(biāo),表明聯(lián)合檢測(cè)可彌補(bǔ)單獨(dú) AFP檢測(cè)的敏感性不足,如果作為 PHC的篩選,或作為定期復(fù)查的指標(biāo),聯(lián)合檢測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn) PHC。

由此可見,單項(xiàng)檢測(cè)中最好的血清學(xué)指標(biāo)是 AFP,其次是AFU,4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高 PHC的陽性率,彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足,有利于 PHC的早期診斷,以免漏診;4項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)升高的患者,需結(jié)合影像檢查以及動(dòng)態(tài)跟蹤觀察這些標(biāo)志物的變化,彌補(bǔ)了特異性的不足,減少了誤診,從而更好地提高 PHC診斷的準(zhǔn)確率和早期檢出率。

1 Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markersin hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

2 阮秀花,張效本,盧大雷,等 .肝癌患者血清 CA199、CEA與AFP檢測(cè)結(jié)果對(duì)比分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(34):8376.

3 武建國(guó).怎樣寫好醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文 [J].臨床檢驗(yàn)雜志,2009,21(1):3-4.

4 廖渝,蔣飛龍,陳興文 .腫瘤標(biāo)志物聯(lián)檢在肝癌診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(1):94.

5 李宜海,巫向前.腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)和臨床 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:190.

6 郭立超.α-L-巖藻糖苷酶測(cè)定在診斷原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用 [J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(15):2005.

7 尹琍,趙宗豪.血清 AFU和 AFP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的臨床價(jià)值 [J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(3):211-212.