施華珍,曹樹軍,陳曉玲

宮頸癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌,居第二位。全世界每年新發(fā)病例約 13.15萬,占 28.8%[1]。臨床上有多種方法用于早期宮頸癌的篩查,各有優(yōu)劣。本研究對目前較常使用的幾種方法:巴氏涂片細胞學(xué)檢測 (巴氏涂片法)、液基細胞學(xué)檢測 (TCT法)、陰道鏡檢查 (COL)及高危型人乳頭瘤病毒 (16、18)免疫組化檢測 (HPV檢測法)的結(jié)果進行分析,并以病理檢查結(jié)果為金標準進行對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2010年 4月 1日—11月 30日來我院婦科宮頸門診就診行 COL的患者共計1 000例為研究對象,且均為非妊娠期,其中宮頸糜爛久治不愈 350例 (即經(jīng)過藥物及物理治療 2次未愈),白帶異常 215例,接觸性出血 203例,伴有宮頸贅生物 166例,絕經(jīng)后陰道出血 12例,無癥狀及體征者 54例。同時具有宮頸糜爛和接觸性出血 45例,接觸性出血伴有宮頸贅生物 33例,宮頸糜爛伴白帶增多 42例。年齡20～68歲,平均 34歲。

1.2 研究方法

1.2.1 1 000例患者中有 838例在 COL的 3 d前進行了細胞學(xué)檢測,其中宮頸巴氏涂片法檢測 650例,TCT法檢測 248例,其余未行細胞學(xué)檢測。全部對象均進行 COL,同時活檢;并行高危型 HPV(16、18)免疫組化檢測采樣。

1.2.2 檢測方法 巴氏涂片法:先擦清白帶,用木質(zhì)小腳板在宮頸外口鱗 -柱狀上皮交界處,順時針輕刮 1周,涂片,95%酒精固定,鏡檢,按巴氏法進行分類[2];TCT法:先擦清白帶,用宮頸刷子中間較長部分伸進宮頸管,以順時針方向旋轉(zhuǎn) 10圈,標本置于 Thinprep PC保存液中,機器制片、閱片及人工核片,進行 TBS分類。COL:按陰道鏡操作規(guī)程進行陰道鏡檢查,對可疑部位活檢或常規(guī) 4點活檢,常規(guī)病理檢查。同時進行高危型 HPV(16、18)免疫組化檢測。

1.2.3 診斷標準 宮頸涂片細胞學(xué)檢測檢≥巴氏ⅡB或 TCT檢測≥未明意義的不典型鱗狀上皮細胞 (ASC-US)列為陽性;電子陰道鏡檢查 (RCD)評估指數(shù)[3],凡評分 1分以上者為陽性;HPV免疫組化檢查陽性則為陽性;陰道鏡下活檢病理為宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN)或?qū)m頸癌為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 1 000例患者中,病理確診 CIN或?qū)m頸癌者102例,篩查陽性率為 10.2%,其中 CINⅠ級 38例、CINⅡ級 41例、CINⅢ級 17例、宮頸鱗狀細胞癌 6例。以病理檢查為標準,驗證以上 4種方法篩查宮頸病變的陽性預(yù)測值(PPV)分別為 62.1%、66%、25.5%、67.1%,漏診率分別為:55.6%、13.2%、46.9%、2.0%;誤診率分別為:3.9%、8.1%、16.9%、5.2%,均具有較高的臨床診斷價值(見表 1)。

2.2 篩查方法價值比較 4種檢測方法的敏感性 (Se)、特異性 (Sp)、準確性 (E)、陽性預(yù)測值 (PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、似然比及約登指數(shù)見表 2。TCT法和 HPV檢測的診斷準確性較高,陽性預(yù)測值較高,似然比較高,實驗的診斷價值高;它們的約登指數(shù)也較大,實驗的真實性也較高;COL的準確性、敏感性、陽性預(yù)測值、似然比均偏低,提示診斷價值較低。

表 1 4種方法篩查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of four test screening results to pathological screening results

表 2 4種篩查試驗的診斷學(xué)價值評價Table 2 Diagnostics value evaluation in four kinds of screening test

2.3 聯(lián)合篩查的價值 巴氏涂片法、TCT法分別與陰道鏡聯(lián)合檢測,結(jié)果陽性者分別為 239例、105例,病理檢查證實為陽性者分別為 52例、39例。敏感性明顯提高,分別為74.3%、92.9%,漏診率明顯下降,分別為 25.7%、7.1%,誤診率分別為 32.2%、32.0%。聯(lián)合篩查結(jié)果提示敏感性和陰性預(yù)測值明顯提高,特異性有所下降 (見表 3)。

3 討論

隨著宮頸癌發(fā)病率逐年增加,并趨向年輕化,宮頸癌的早期診斷也成為婦科醫(yī)生的工作重點之一。而普查仍是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段。各國的實踐均說明普查可以降低宮頸浸潤癌的發(fā)生和死亡。原因在于宮頸癌有一系列的前驅(qū)病變,即由宮頸不典型增生 (輕→中→重)→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程,據(jù)報道由 CINⅠ級及 CINⅡ級發(fā)展為原位癌的時間為 3～8年[3-4]。目前我國婦女宮頸癌的篩查仍比較混亂,合理應(yīng)用現(xiàn)有的方法及選用價廉、高效的方案尤為重要。

自巴氏涂片法應(yīng)用于宮頸癌普查以來,它的診斷價值早已肯定。作為一種篩查手段,要求敏感性高,但本研究顯示巴氏涂片法測敏感性不高,僅為 44.4%,與 Nasiell等[4]報道的巴氏涂片的敏感性為 30%～87%基本一致。其敏感性不高的主要原因是:(1)取樣不足、取樣部位不對,致使涂片質(zhì)量較差。(2)看片時間不夠或診斷醫(yī)生經(jīng)驗不足。TCT法在臨床應(yīng)用明顯提高了宮頸早期癌及癌前期病變的診斷率,以其高敏感性、高特異性、高準確性等優(yōu)勢彌補了巴氏涂片法的不足,逐漸替代了巴氏涂片法在臨床的應(yīng)用地位,并由于其方便、價廉、無創(chuàng),易于被人們接受,應(yīng)用于普查。但在經(jīng)濟醫(yī)療條件較差的地區(qū),巴氏涂片法以其方便、價廉的特點被人們接受。

表 3 巴氏涂片法、TCT法與 COL聯(lián)合檢查價值評價Table 3 Value of the joint check evaluation between pap smear cytological examination,liquid base cytological examination and colposcopy

大量的研究顯示:宮頸癌與 HPV關(guān)系密切,幾乎所有的宮頸癌 (99.7%)中都可找到 HPV,其中 HPV16最常見,約占 50%,其次是 HPV18,約占15%[1,5-8]。CIN是宮頸癌的癌前期病變,是 HPV感染后發(fā)展為宮頸癌的中間過渡期,早期診斷并規(guī)范化治療 HPV感染和 CIN,是阻斷 CIN進展或持續(xù)阻止宮頸癌發(fā)生的有力措施。但是否將 HPV檢測定為宮頸癌篩查的方法,目前還存在爭議。在我國較發(fā)達地區(qū)開展此項檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變,隨著 PCR檢測技術(shù)的不斷進步和價格的不斷下降,使 HPV檢測應(yīng)用于宮頸癌的篩查將成為可能。

COL與肉眼檢測相比,其敏感性、特異性、準確性均有所提高,但仍擺脫不了檢查醫(yī)生的主觀因素,而缺乏其客觀性,故其與 TCT法[9-11]和 HPV[12]檢測相比仍有差距。認為于細胞學(xué)檢測陽性后,在陰道鏡檢查指導(dǎo)下確定活檢部位,仍是提高宮頸癌早期診斷率、降低發(fā)病率和死亡率的較為理想、有效的檢查手段[13]。而 COL單獨用于宮頸疾病篩查是不可取的。

為了降低漏診率,本研究將巴氏涂片細胞學(xué)或 TCT法與陰道鏡聯(lián)合檢測,其敏感性有了明顯提高、漏診率明顯下降,達到了普查的目的,值得推廣。

1 沈宏偉,柯佩琪,楊國奮,等.人乳頭瘤病毒 16、18型檢測在宮頸癌早期診斷中的應(yīng)用 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,23(18):104-106.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) [M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:400-401.

3 彭蘭芝.宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的命名分類病理及轉(zhuǎn)歸 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(8):454.

4 Nasiell K,Nasiell M,Vaclavinkova V,et al.Behavior of moderate cervical dysplasia duning long-term follow-up[J].Obstet Cynecol,1983,61(5):609-614.

5 Nanda K,Mc Crory DC,Myers ER,et al.Accuracy of the papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical,cytologic abnormalities:a systematic review[J].Ann Intem Med,2000,132(10):810-818.

6 張華章.武漢地區(qū) 8276例女性 HPV檢測在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用 [J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2010,23(2):241-243.

7 蔣松云,趙戴君,胡爭光,等 .上海市虹口區(qū)社區(qū)婦女宮頸癌篩查及知信行情況調(diào)查 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(8):2709.

8 孫艷格,張詩敏,杜雪平,等 .月壇社區(qū)婦女宮頸癌篩查狀況調(diào)查 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(11):2092.

9 崔慧明.宮頸病變 500例液基細胞學(xué)檢測分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(23):5752.

10 姜南 .TCT篩查宮頸病變 480例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(16):3906.

11 李偉宏,郭宇,凌奕.液基細胞學(xué)檢查標本中不同細胞組成對篩查宮頸癌的影響 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(6):1899.

12 涂權(quán)梅,邱海凡,劉奕,等.人乳頭瘤病毒檢測篩查早期宮頸癌的意義——婦科門診 3 700例人乳頭瘤病毒篩查分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(5):1611.

13 歐海燕,王良義 .液基薄層細胞學(xué)技術(shù)聯(lián)合陰道鏡檢查篩查宮頸疾病的臨床探討 [J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(5):11.