郭鵬，陳藝釗

持續(xù)性心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，而原發(fā)性高血壓是發(fā)生心房顫動的主要危險因素［1］。房顫射頻消融治療雖然前景廣闊，但對器質(zhì)性心臟病合并房顫治愈率僅為25% ～60%，仍處于探索階段［2］，并且該項技術(shù)復(fù)雜、設(shè)備及治療費用昂貴，推廣較為困難，因此藥物治療仍是房顫的主要治療方法。臨床觀察到房顫患者在復(fù)律后單用胺碘酮維持竇性心律效果欠佳［3］，近來許多實驗研究及大型臨床薈萃分析表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑均可抑制心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)而達到控制房顫的作用。目前的研究以ARB聯(lián)合胺碘酮或β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮為多，本研究擬觀察坎地沙坦酯聯(lián)合比索洛爾及胺碘酮對高血壓病合并持續(xù)性心房顫動患者竇性心律的維持及心房重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2009年6月在我院住院的高血壓病合并持續(xù)性心房顫動患者96例，均為符合WHO診斷標準的高血壓病標準［收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg)］［4］。其中男性 51例，女性 45例，年齡50 ～81(61.5 ±10.03)歲。入組標準:①持續(xù)時間＞7 d的房顫，一般不能自行復(fù)律的患者;②心功能不超過紐約心功能評級(NYHA)Ⅱ級;③未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、ARB及β受體阻滯劑類降壓藥物，但血壓控制良好:收縮壓＜140 mm Hg和(或)舒張壓＜90 mm Hg。排除標準:①風濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、冠心病、甲狀腺功能亢進癥、電解質(zhì)紊亂等高血壓病以外疾病引起的陣發(fā)性或永久性心房顫動;②伴隨腫瘤及嚴重肝、腎疾疾病的患者。入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

96例患者隨機分為比索洛爾聯(lián)合胺碘酮組(常規(guī)治療組，48例)與坎地沙坦酯聯(lián)合比索洛爾及胺碘酮組(坎地沙坦組，48例)。

1.2 用藥方法 所有患者靜脈應(yīng)用胺碘酮進行房顫復(fù)律或電復(fù)律后進入試驗?？诜返馔?上海信誼九福藥業(yè)有限公司;批號:070102)的方法為0.2 g，tid，7 d;然后減為 0.2 g，bid，7 d;最后 0.2 g，qd，長期口服維持。比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司;批號:0701114)起始劑量為 1.25 mg，qd，以后每周調(diào)整1次，至患者最大耐受劑量，最大劑量不超10 mg/d。原降壓治療方案不變，降壓藥物使用氨氯地平片，部分病例加用氫氯噻嗪片。治療組:在以上治療基礎(chǔ)上口服坎地沙坦酯(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司;批號:070201)4～8 mg/d，視血壓控制調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標 患者每月門診隨訪1次，采用汞柱式血壓計測量并記錄坐位肱動脈血壓。觀察期間患者如果出現(xiàn)心悸、胸悶、頭昏、乏力等癥狀要求立即來院行心電圖和(或)動態(tài)心電圖等檢查確認是否房顫復(fù)發(fā)。每3個月查動態(tài)心電圖。治療前及治療后6個月、12個月進行超聲心動圖檢查(美國PHILIPS-ie33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.0 MHz)，測量并記錄患者左心房內(nèi)徑，該項檢查由指定醫(yī)師按美國超聲心動圖協(xié)會推薦的方法操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況 兩組患者基線(表1)時性別、年齡、病程、左心房內(nèi)徑、心功能及血壓(表2)情況分布，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

2.2 兩組患者竇性心律維持率及左房內(nèi)徑比較 兩組患者在治療后血壓值均達標，坎地沙坦組治療12個月時血壓均數(shù)常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);坎地沙坦組患者維持竇性心律的例數(shù)在6、12個月時均顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05);兩組患者在治療6、12個月時左心房內(nèi)徑均呈縮小趨勢，治療后左房內(nèi)徑均數(shù)與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，且坎地沙坦組較常規(guī)治療組左房內(nèi)徑縮小趨勢更顯著，兩組治療12個月時左房內(nèi)徑均數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者基線時情況比較

2.3 兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴重的副反應(yīng)。

3 討論

房顫可導致心肌耗氧量增加，心室充盈量減少，使心功能進一步惡化，并且房顫是造成腦栓塞及外周動脈栓塞的重要原因，是病死率、致殘率增加的危險因素，因此房顫復(fù)律并防止其復(fù)發(fā)十分重要。胺碘酮是目前最常用的復(fù)律藥物，有效率達50% ～70%。有研究報道，心房顫動復(fù)律后，單用胺碘酮維持竇性心律，1年的維持率僅為60% ～75%［3］，復(fù)律后如何維持竇性心律仍是一個棘手的問題。心房顫動的發(fā)病機制目前仍未十分清楚，但目前普遍認為房顫發(fā)生后心房的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了房顫的自我激動。多項研究證明，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)使心肌組織及間質(zhì)纖維化、退行性變，導致心房正常的傳導功能和心房有效不應(yīng)期等心房電生理學特性發(fā)生改變，可能使心房內(nèi)傳導延緩、心房電活動的異質(zhì)性增加，發(fā)生心電重構(gòu)，促進了心房顫動的發(fā)生［5-6］。因此，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)在心房顫動的發(fā)生與維持中起重要作用，是心房顫動發(fā)生、進展、維持及復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)。

高血壓患者通常表現(xiàn)有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，而其激活程度越高，發(fā)生心房顫動的危險也越大。近年來研究表明，RAAS激活后，由于血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和去甲腎上腺素等增加，促進成纖維細胞增生及膠原增多，使心肌細胞肥大和纖維化，導致心房內(nèi)部傳導紊亂，形成心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與心電重構(gòu)基礎(chǔ)。RAAS參與高血壓心臟病的重構(gòu)，也可能參與了房顫時的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)［7］。

β受體阻滯劑可抑制心肌AngⅡ生成，減少去甲腎上腺素，減輕兒茶酚胺對心臟的有害作用，抑制升高的交感神經(jīng)活性，影響心肌蛋白和心肌間質(zhì)膠原組織代謝［8］，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，改善心室重構(gòu)，減少心律失常的發(fā)生［9］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抑制或阻斷血管緊張素藥物可對房顫有一定的預(yù)防作用，ACEI和ARB對房顫的預(yù)防主要是通過阻止心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的發(fā)生而實現(xiàn)的［5，10］。ARB可顯著降低心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的發(fā)生，其中尤以對心房間質(zhì)纖維化的抑制最為重要;亦通過降壓減輕心房壓力、降低交感張力、調(diào)節(jié)心房不應(yīng)期等作用而阻止心房電重構(gòu)。

表2 兩組治療前后血壓、竇性心律維持及左心房內(nèi)徑比較

本研究顯示常規(guī)治療組及坎地沙坦組均可以有效控制高血壓，常規(guī)治療組及坎地沙坦組竇性心律維持率的例數(shù)在治療6個月后分別為83.3%及91.3%，12 個月后分別為 75.0%及 85.4%，均可有效維持竇性心律;兩組患者治療12個月后左心房內(nèi)徑均縮小，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？驳厣程辊ゼ氨人髀鍫柧擅黠@提高高血壓病合并持續(xù)性房顫患者的竇性心律維持率、縮小心房內(nèi)徑，與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似［9-10］，而坎地沙坦酯聯(lián)合比索洛爾及胺碘酮效果更優(yōu)于常規(guī)治療組。鑒于坎地沙坦組血壓下降幅度大于常規(guī)治療組，故有效控制房顫也可能得益于降壓本身。兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴重的副反應(yīng)。

綜上所述，坎地沙坦酯聯(lián)合比索洛爾及胺碘酮能有效提高高血壓病合并持續(xù)性心房顫動患者竇性心律維持率和阻止左心房重構(gòu)。

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