馬蘭，王黎，韓衛(wèi)星

病例1:患者女性，73歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛10余年，伴暈厥1次”入院?；颊呓辉聛硇貝?、胸痛加重，口服硝酸酯類藥物后較長時(shí)間才能緩解，三天前患者無明顯誘因突發(fā)暈厥，無眩暈、抽搐及口吐白沫等癥狀。既往患冠心病史十余年，口服硝酸異山梨酯控制。入院查體:血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，心界擴(kuò)大，心率75次/min，律不齊，雙下肢輕度水腫。心電圖示:頻發(fā)室性早搏，ST-T變化。入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛;慢性心功能不全，心功能Ⅲ級(jí);心律失常，頻發(fā)室性早搏。入院后給予靜滴硝酸異山梨酯、口服阿司匹林等治療?；颊呷朐旱? d小便時(shí)突然暈倒，意識(shí)喪失，呈嘆息樣呼吸，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)。立即給予電復(fù)律、胸外按壓、腎上腺素等搶救措施，經(jīng)救治無效后死亡。

患者癥狀發(fā)作時(shí)正處于動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測期間，當(dāng)時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示:心室存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)。通道一顯示:一種QRS波寬大畸形(V)，頻率75次/min，另一種QRS波時(shí)限寬、振幅較小(V1)，頻率66次/min，兩種節(jié)律點(diǎn)互不干擾，互不影響。兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)的QRS波形差別在通道三更為明顯，一種QRS波主波向下，時(shí)限約0.28 s，另一種主波向上，時(shí)限約0.36 s。QRS波形逐漸由相互融合到彼此分離，再逐漸融合，出現(xiàn)不同程度的融合波。此種情況持續(xù)約1 min后轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心電圖診斷:心室內(nèi)兩個(gè)自主節(jié)律并存形成心室分離。

圖1 病例1患者突發(fā)意識(shí)喪失時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖圖形

病例2:患者女性，19歲，主因“活動(dòng)后胸悶、氣促一個(gè)月”入院。入院查體:血壓100/70 mm Hg，神清，頸靜脈無怒張，兩肺未見明顯異常，心界向左下擴(kuò)大，心率140次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢不腫。心電圖示:竇性心動(dòng)過速。心臟彩超示:左室增大、整體心肌活動(dòng)受抑。入院診斷:擴(kuò)張型心肌病;慢性心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)。入院后給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物治療。患者住院期間發(fā)生3次室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，伴意識(shí)喪失，經(jīng)積極搶救后意識(shí)恢復(fù)，病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院。該患者出院一月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示:頻發(fā)室性早搏;短陣室性心動(dòng)過速;QT間期明顯延長，休息或心率增快時(shí)尤為明顯，最長QT間期達(dá)0.70 s。半年后隨訪，該患者猝死。

患者住院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查期間突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示:兩種QRS波形，一種QRS波寬大畸形，振幅較低，時(shí)限約0.28 s，頻率約81次/min;另一種QRS波呈室上性，振幅較高，時(shí)限0.09 s，頻率20～40次/min，兩種節(jié)律點(diǎn)互不干擾，互不影響。心電圖診斷:心室撲動(dòng)伴室上性節(jié)律形成心室分離。

圖2 病例2患者突發(fā)意識(shí)喪失時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖圖形

討論:心室分離是一種特殊類型的完全性心室內(nèi)阻滯，也是一種較為罕見的心律失常。心室分離多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者或垂危心臟病患者的臨終期。心室分離與心室內(nèi)存在廣泛彌散性病變發(fā)生傳導(dǎo)障礙有關(guān)，此時(shí)心室分離成兩個(gè)或多個(gè)互不相關(guān)的部分，阻礙心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的電傳導(dǎo)，形成雙相阻滯圈而形成心室分離［1］。心室分離可分為單源性、雙源性、多源性三種類型，QRS波有以下幾種組合方式［2-3］:①心室撲動(dòng)或顫動(dòng)伴室上性節(jié)律(竇性、房性、房室交界性);②心室撲動(dòng)或顫動(dòng)伴心室自主節(jié)律;③室上性節(jié)律伴心室異位節(jié)律;④心室內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上互不干擾的自主節(jié)律并存;⑤室上性激動(dòng)經(jīng)左、右束支下傳，分別激動(dòng)左、右心室除極產(chǎn)生的兩種不同形態(tài)的QRS波。本報(bào)告中病例1屬于第④種，病例2屬于第①種。

本報(bào)告中的2名患者均在動(dòng)態(tài)心電圖檢查過程中出現(xiàn)心室分離、心室撲動(dòng)及顫動(dòng)，綜合其臨床資料，以下幾點(diǎn)應(yīng)引起重視:①基礎(chǔ)病變:兩例患者分別為冠心病、擴(kuò)張型心肌病，均具備產(chǎn)生心室分離的病理基礎(chǔ);②QT間期:病例1患者心室內(nèi)兩個(gè)自主節(jié)律點(diǎn)所形成的QRS波均寬大畸形，QT間期明顯延長，表明大部分心室肌及心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變廣泛，心肌電離散度增加，應(yīng)激性增高，極易發(fā)生心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟停，而該患者的病情預(yù)后也的確如此。病例2患者為心室撲動(dòng)伴室上性節(jié)律形成心室分離，該患者搶救成功后心電圖中QRS波均為室上性波形，提示心室肌及心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)生不可逆的廣泛病變，經(jīng)積極有效治療仍有存活希望，因此該患者住院期間雖發(fā)生3次室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，但都經(jīng)搶救后恢復(fù)竇性心律，病情好轉(zhuǎn)后出院。病例2在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)隨著病情的發(fā)展，QT間期明顯延長。綜合比較兩名患者的QT間期及其演變過程，提示QT間期可能與心室分離患者的預(yù)后有關(guān)，但這還須有較大樣本的研究來證實(shí);③心率變異性:兩例患者的心率變異性均減低，病例1患者為54.7 ms，病例2 患者為 80.3 ms。一般認(rèn)為心肌的電穩(wěn)定性依賴于迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和體液之間的精確平衡，心率變異性減低表明迷走神經(jīng)活性減低，而一旦迷走神經(jīng)活性減低，心肌的電穩(wěn)定性下降，可致心室顫動(dòng)閾值變低，易引起心室顫動(dòng)和心臟性猝死［4］。本報(bào)告中兩名患者均記錄到心室分離，但病例1患者的心率變異性明顯低于病例2患者，從這個(gè)角度而言，前者比后者更易發(fā)生心室顫動(dòng)和心臟性猝死。

［1］吳祥.同源與多源性心室分離［J］.心電學(xué)雜志，2009，28(4):221-224.

［2］劉尚武，柏曉梅，王曉英.急性心肌梗死致心室分離1例［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1):56-56.

［3］趙強(qiáng)，錢書輝，王兆玉，等.心室分離7例心電圖及臨床病因分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(12):1373-1374.

［4］黃永麟.心率變異性［M］//郭繼鴻.心電圖學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.1298-1298.