熊永紅，惠永明，張驥，李杰，姜杉，于凝

1993年Kiemeneij首次報道了采用橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療(transradial intervention，TRI)病例［1］。在近20年來，TRI以創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者舒適度高成為冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的主要途徑。傳統(tǒng)的 TRI多選用右側(cè)繞動脈途徑，但在PCI時，經(jīng)右橈動脈途徑會遇到解剖入路變異，血管細小，導管進入升主動脈困難等直接影響手術(shù)成功率問題［2］。左橈動脈入路為經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療增加了入路選擇，保證橈動脈手術(shù)成功率。但左橈動脈入路不同于右橈動脈入路:手術(shù)位置不利于術(shù)者操作，導管在升主動脈內(nèi)管壁接觸點與右側(cè)入路不同，導管支持力偏弱。研究左橈動脈入路冠狀動脈介入治療手術(shù)特點和效果對豐富經(jīng)橈動脈介入治療手段有重要意義。目前國內(nèi)缺乏對左側(cè)橈動脈入路介入治療的大樣本臨床研究。本研究對比了北京豐臺醫(yī)院心內(nèi)科自2007年8月至今行左右橈動脈途徑PCI臨床結(jié)果，探討經(jīng)左橈動脈冠狀動脈介入治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇自2007年8月至2010年10月在北京豐臺醫(yī)院心內(nèi)科接受冠狀動脈介入治療的患者，所有符合入選標準的患者均連續(xù)入組。入選標準:有PCI指征者［3］，包括慢性穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(ACS)、ST段抬高型心肌梗死;年齡＞18歲;雙側(cè)橈動脈Allen＇s試驗均為陽性;意識清醒。排除標準:年齡＞80歲;心功能Ⅲ～Ⅳ級，心源性休克;合并其它嚴重器質(zhì)性疾病如惡性腫瘤、臟器功能不全、嚴重貧血或感染等;合并嚴重的精神疾病或意識障礙;合并有影響抗凝治療的疾病如出凝血障礙、活動性潰瘍者;對抗血小板藥物禁忌，對比劑過敏［4］。符合入選標準病例共970例，按隨機數(shù)字表隨機分組，左側(cè)橈動脈組(左側(cè)組)486例，其中，男性284例，女性202例;右側(cè)橈動脈組(右側(cè)組)484例，其中男性264例，女性220例。

1.2 方法 選擇右或左側(cè)橈動脈為穿刺點，患者手臂外展平放于臂托上，墊高手腕部呈過伸位，手掌固定在托架上。常規(guī)消毒肘關(guān)節(jié)以下前臂、手掌皮膚，取腕橫紋近側(cè)3.0～5.0 cm橈動脈平直處為穿刺點，以10 g/L利多卡因0.5～1.0 ml局部麻醉。用21號穿刺針斜面向上刺入，穿刺針與手臂成角約20°～45°，獲得搏動性血流后，引入導引導絲，沿導引導絲置入6F橈動脈鞘管，注入3000-4000 u肝素后行冠狀動脈造影。具備PCI指征［3］者，選擇合適指引導管完成PCI，肝素總劑量70～100 u/kg。動作盡量輕柔，如導管推進有阻力，透視引導下走行導管導絲，防止橈動脈痙攣。如遇到動脈痙攣可于導管內(nèi)注射硝酸甘油。以支架置入后完全覆蓋病變且殘余狹窄＜20%，無明顯冠狀動脈內(nèi)膜撕裂或夾層者為PCI成功［5］。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用瑞翁板式止血器(日本瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn))壓迫止血，4～6 h后解除裝置。

1.3 導管的選擇 右側(cè)組患者一般選用5F共用造影導管(日本Terumo公司)，造影困難時，換以Judkins或Amplatz導管;左側(cè)組選用5F Judkins(JL、JR)型造影導管(Cordis公司)，造影困難時可換以Amplatz導管。二組患者均使用260 cm超滑交換導絲。

1.4 觀察指標 患者的基線資料如年齡、性別、血壓、血脂及吸煙等;有效性指標如手術(shù)成功率、穿刺成功率、血管開通時間及不同指引導管使用率等;安全性指標包括X線透視時間、對比劑使用劑量、手術(shù)總時間、術(shù)中不良事件(包括死亡、急性心肌梗死、惡性心律失常、冠狀動脈痙攣、夾層及穿孔和閉塞)及術(shù)后不良事件(包括死亡、急性心肌梗死、患側(cè)肢體假性動脈瘤及血腫、橈動脈閉塞等)。

1.5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析使用 SPSS 13.0軟件。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(頻率)表示。計量資料方差齊且符合正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析 入選患者的臨床基本資料(表1)，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床一般資料對照表

2.2 手術(shù)結(jié)果 左側(cè)組患者486例，穿刺成功469例，手術(shù)成功460例(94.8%，460/486)，26例經(jīng)左側(cè)橈動脈手術(shù)失敗，其中橈動脈穿刺失敗17例，血管迂曲畸形或動脈嚴重狹窄導絲無法通過5例，血管持續(xù)痙攣導管無法送到位4例。32例經(jīng)右側(cè)橈動脈手術(shù)失敗中穿刺失敗24例，其中血管解剖結(jié)構(gòu)變異，導絲無法送入9例，動脈低血壓7例，橈動脈細小2例，血管持續(xù)痙攣6例;所有經(jīng)橈動脈穿刺失敗患者均改股動脈途徑行PCI手術(shù)成功。右側(cè)組484例，手術(shù)成功452例(93.4%，452/484)，左側(cè)橈動脈組成功率高于右側(cè)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.263)。手術(shù)時間(從穿刺開始至手術(shù)結(jié)束)，左側(cè)組為(63.5 ±8.3)min，右側(cè)組為(65.4 ±9.2)min，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

指引導管的使用方面:左右橈動脈組均選用5F共用型造影導管行冠脈造影。左側(cè)組中，前降支病變216例，使用XB或EBU 6F指引導管的比例為22.37%，使用 JL6F指引導管比例為67.56%;回旋支病變65例，使用XB或EBU 6F指引導管的比例為34.35%，JL6F指引導管比例為46.56%;右冠狀動脈病變90例，使用XB RCA或AL6F指引導管的比例為33.78%，ECR 6F指引導管的比例為10.08%，使用 JR 6F指引導管比例為82.48%。EBU、XB、XBC、AL等具有強支撐的特殊類型指引導管左側(cè)組使用率為71.1%，右側(cè)組為67.1%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表2)。

2.3 安全性分析 所有接受冠狀動脈介入治療的患者中，術(shù)中共有57例發(fā)生冠狀動脈痙攣，其中，左側(cè)組26例，右側(cè)組31例;惡性心律失常4例，左側(cè)組2例，右側(cè)組2例，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組外周血管并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者住院期間均無死亡和嚴重心臟事件發(fā)生(表2)。

3 討論

本研究提示，經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑PCI在手術(shù)成功率、穿刺成功率、血管開通時間、手術(shù)總時間、術(shù)中術(shù)后不良事件等方面與右側(cè)橈動脈相比無統(tǒng)計學差異，是安全可行的。

經(jīng)左、右橈動脈途徑PCI的主要區(qū)別在于二者的解剖位置不同:①右鎖骨下動脈經(jīng)頭臂干、主動脈弓近端進入升主動脈根部時形成急轉(zhuǎn)的銳角，而左鎖骨下動脈經(jīng)主動脈弓遠端進入升主動脈根部的角度大而平滑［2］。②有報道證實［3］，右鎖骨下動脈經(jīng)頭臂干進入主動脈弓處血管變異率高，血管迂曲成角常見。左鎖骨下動脈直接進入主動脈弓，血管迂曲成角少見。③從解剖上看主動脈弓從右至左依次發(fā)出頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，右鎖骨下動脈與右頸總動脈共同注入頭臂干，操作介入器械時，有可能進入右頸總動脈、右頸內(nèi)動脈。因此，導絲經(jīng)右鎖骨下動脈較易滑入降主動脈內(nèi)，入升主動脈根部較困難而左側(cè)橈動脈途徑遞送或旋轉(zhuǎn)導絲和導管更為順暢。鎖骨下動脈進入主動脈弓遠端，離左頸總動脈開口處較遠，腦血管意外的風險小［2］。

本研究提示:經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑與經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑在指引導管型號選擇和操控方法方面也有各自的特點。在選用造影導管方面，傳統(tǒng)的心血管造影系統(tǒng)多設(shè)計為右側(cè)操作，器械設(shè)計也以右橈動脈穿刺解剖特點為主，5F共用型造影導管前端有特殊塑型，用該導管鉤左、右冠狀動脈開口較容易，故單就冠狀動脈造影而言，右側(cè)橈動脈途徑占一定的優(yōu)勢。目前尚無專門針對左右側(cè)橈動脈不同手術(shù)途徑而設(shè)計的介入器械，但左側(cè)橈動脈途徑PCI因與股動脈途徑相似，故所用器械與股動脈途徑在指引導管型號選擇和操控方法方面相似，導管從主動脈弓遠端進入升主動脈根部并指向左側(cè)，有利于到達左冠狀動脈開口。行PCI前，需要仔細評估手術(shù)操作在當前導管被動支持力下是否成功，否則可以考慮加大導管尺徑或更換不同入路。

本研究從術(shù)后的并發(fā)癥分析來看，大多數(shù)患者為右利手，右側(cè)橈動脈穿刺PCI術(shù)后，患者的舒適度受影響較大，日?；顒佑胁贿m感，而經(jīng)左側(cè)橈動脈插管，可不影響右手功能?？傊?，右側(cè)橈動脈途徑體外操作及器械選擇較為便利，左側(cè)橈動脈可以解決導管進入升主動脈困難、導管鉤掛冠狀動脈口困難和支撐力不足等問題，二者均安全可行，且各有特點。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，左側(cè)橈動脈途徑可以成為右側(cè)途徑的有益補充，也可以成為PCI的常規(guī)入路，臨床工作中可根據(jù)實際情況選擇合適的冠狀動脈介入途徑，從而提高手術(shù)的成功率。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

［1］楊躍進，劉惠亮，周玉杰，等.復雜冠脈病變經(jīng)橈動脈介入治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:2-4.

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［3］柳景華.經(jīng)撓動脈和經(jīng)股動脈途徑行冠狀動脈介入檢查及治療的前瞻性臨床研究.介人放射學雜志，2004，12(S2):115-116.

［4］熊永紅，惠永明，張驥，等.經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療618例分析［J］.心肺血管病雜志，2010，3(29):566-568.

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［6］張雄偉，路琦，張以善.鎖骨下動脈、頭臂干嚴重狹窄或閉塞的血流動力學改變及竊血方式［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2007，6(11):1155-1158.