姜衛(wèi)榮

連續(xù)硬膜外阻滯行乳腺手術(shù)需要較高較廣的麻醉平面,操作管理要求精細(xì),且效果有一定的不足,本研究報道氯胺酮、芬太尼丙泊酚 3種藥物配伍用于乳腺區(qū)段切除術(shù)的效果觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例乳腺單切病人,ASAⅠ ～Ⅱ級,均為女性,年齡 14～73歲,體質(zhì)量 42～86kg,阿托品 0.5mg,魯米那鈉 0.1g,術(shù)前 30m in肌注。

1.2 麻醉方法 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率及脈搏 (動脈)血氧飽和度,開放靜脈通路,維持充足血容量,面罩持續(xù)吸氧。Ⅰ組靜注芬太尼 1μg/kg,氯胺酮 1mg/kg,泵入丙泊酚 6～10mg/(kg?h),兩組術(shù)中均可酌情追加芬太尼和氯胺酮,術(shù)畢停止泵注,術(shù)畢前 10m in丙泊酚減量至 1～1.5mg/(kg?h)。Ⅱ組靜注芬太尼 1～1.5μg/kg,持續(xù)泵入丙泊酚 +氯胺酮,以質(zhì)量比 2:1配成混合液。按丙泊酚劑量 1.6～2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),入睡后以 6～10mg/(kg?h),微量泵維持麻醉。術(shù)中觀察呼吸抑制、蘇醒時間、術(shù)后有無惡心,術(shù)后隨訪有無異常精神癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料用(±s)表示,組間比較采用單因素或雙因素方差分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉前后Ⅱ組與Ⅰ組 HR、MAP、SpO2無明顯變化 (P＞0.05,見表1)。有 3例患者在分離腫物時出現(xiàn)血壓增高,心率增快,給予單次氯胺酮、芬太尼后,均很快恢復(fù)正常值范圍。Ⅱ組和Ⅰ組相比蘇醒時間明顯縮短 (P＜0.05),術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少 (P＜0.05)。丙泊酚芬太尼和氯胺酮用量無明顯變化 (P＞0.05,見表2)。

2 討論

Gray等[1]報道丙泊酚與氯胺酮復(fù)合使用可增強麻醉效果,減少氯胺酮所引起精神癥狀等不良反應(yīng),但其對呼吸循環(huán)的影響仍然存在。其機制可能為:丙泊酚抑制海馬神經(jīng)元 NMDA受體,與氯胺酮對 NMDA受體共同作用,致蘇醒期產(chǎn)生積極的情緒,促使認(rèn)知功能的恢復(fù),丙泊酚可抑制氯胺酮誘導(dǎo)后大鼠皮質(zhì)扣帶回 C-fos的表達(dá),而這一部位可能與氯胺酮產(chǎn)生的神經(jīng)作用有關(guān)[2]。戴體俊等[3]認(rèn)為芬太尼可增強氯胺酮的催眠,鎮(zhèn)痛作用,消除氯胺酮的升壓反應(yīng),小劑量一般不增加氯胺酮的毒性。阿片類藥物能增強丙泊酚的藥效,但增加呼吸暫停現(xiàn)象。故術(shù)中需要保持呼吸道通暢,加強呼吸循環(huán)管理,并備妥氣管插管等搶救器械。氯胺酮可連續(xù)輸注維持麻醉,但它的代謝產(chǎn)物有藥理活性,易蓄積,故不是可取的方法[4]。氯胺酮單次注入可滿足手術(shù)快速、無痛開始的要求,Ⅱ組與Ⅰ組比較氯胺酮對病人蘇醒不起主要影響作用,且術(shù)后惡心、精神癥狀出現(xiàn)明顯減少。綜上所述,單次靜脈推注氯胺酮、芬太尼術(shù)中泵入氯胺酮、丙泊酚復(fù)合液是乳腺單切手術(shù)麻醉的有效方法。

表1 麻醉前后 HR、MAP、SpO2的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 麻醉前后 HR、MAP、SpO2的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

指標(biāo) 組別 麻醉前 誘導(dǎo)后 術(shù)中 20min 術(shù)畢 清醒時HR(次/min) Ⅰ 78±14 76±12 67±15 72±15 80±13Ⅱ 79±14 75±12 65±14 70±14 75±14 MAP(mmHg) Ⅰ 90±14 80±12 85±12 85±14 90±16Ⅱ 89±16 80±11 83±13 88±13 89±14 SpO2(%) Ⅰ 97±2 95±3 95±2 97±2 98±2Ⅱ 97±1.8 96±2 96±2 98±2 99±0.5

表2 兩組用藥量、術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

表2 兩組用藥量、術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

組別 氯胺酮用量(mg) 呼吸抑制 蘇醒時間 精神癥狀 術(shù)后惡心Ⅰ組 120±40 3 5.4±1.4 2 3Ⅱ組 110±45 1 2.3±1.6 0 0

1 Gray C,Swinboe CF,Myint Y,et al.Target controlled infusion of ketam ine as analgesia for TIVA with propofol[J].Can J Anaesth,1999,46:957-961.

2 Mortero RF,Clark LD,Tolan MM,et al.The effects of small-dose ketamine on propofol sedation:respiration,postoperative mood,perception,cognition and pain[J].Anesth Analg,2001,92:1465-1469.

3 戴體俊,仲崇波,楊建平.芬太尼對氯胺酮藥理效應(yīng)的影響 [J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18:1013.

4 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:485.