閆華俠

小兒支原體肺炎是由支原體引起的呼吸道感染性肺炎，近年來，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，嬰幼兒感染者逐漸增多，可引起散發(fā)流行，臨床上表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽、喘憋及呼吸困難等肺部炎癥癥狀?；颊叻尾縓線顯示紋理增粗，有斑點(diǎn)或斑片狀滲出影，選擇敏感藥物及時(shí)治療非常重要。傳統(tǒng)使用紅霉素療效確切，但療程較長(zhǎng)、不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)用受到限制。自2009年1月—2011年2月我院應(yīng)用氨溴索聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎患者48例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒支原體肺炎96例，其中男54例，女42例，年齡6個(gè)月 ～12歲，3歲以內(nèi)37例，3～7歲39例，8～12歲20例 ;接診時(shí)病程3～5 d，均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.5～40.2℃，持續(xù)劇烈咳嗽，痰液黏稠、喘憋，雙肺呼吸音粗，哮鳴音較突出，可聞及明顯的干濕啰音，或呼吸音減弱，呼吸困難，部分有胸悶、氣短、食欲不振。胸部X線片檢查呈多樣化改變，肺部有單純右下肺紋理增粗、云霧狀陰影、大片狀陰影、小淡片陰影、大葉性陰影、彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影。有雙肺紋理增粗，有斑點(diǎn)狀、斑片狀滲出影、均勻?qū)嵶冇暗妊仔愿淖?部分患者使用青霉素、頭孢菌素類或磺胺類藥物治療無效;全部病例均于就診第2天取血送檢，血清或痰液檢測(cè)肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性;血清冷凝集IgG滴度上升到1:32或更高。血常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞正?；蛏愿?。中性粒細(xì)胞多數(shù)增高。所有病例按照上述支原體肺炎診斷條件做出診斷。將其隨機(jī)分為兩組，治療組48例，男28例，女20例，平均年齡4.1歲，用氨溴索聯(lián)合阿奇霉素治療;對(duì)照組48例，男26例，女22例，平均年齡3.7歲，單用阿奇霉素治療。兩組患兒年齡、性別、用藥前病情及病程、癥狀、體征、X線表現(xiàn)及支原體抗體檢查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組48例給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1加入5% 葡萄糖50～100ml中靜脈滴注，靜脈滴注聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液 1.5 mg·kg－1·d－1，加入5%葡萄糖50～100ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d;對(duì)照組48例，每日給阿奇霉素靜脈滴注，劑量同治療組。兩組均以5～7d為1個(gè)療程，同時(shí)都給予退熱、止咳、化痰、平喘等對(duì)癥支持治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療5d體溫正常，咳嗽、喘憋等癥狀、體征基本消失，血常規(guī)、X線胸片示肺部炎癥消失，食欲正常。有效:治療5d體溫基本正常，咳嗽、喘憋等癥狀體征減輕，X線胸片示炎性反應(yīng)大部分吸收，食欲增加。無效:經(jīng)過5d治療體溫正?；蛉园l(fā)熱，咳嗽加重，X線胸片示肺部炎性反應(yīng)無改善或加重。治愈率加有效率等于總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組有效率分別為95.3%和83.3%，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。治療組及對(duì)照組無效的患兒，考慮并發(fā)細(xì)菌感染，治療時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，體溫降至正常，咳嗽緩解，肺部啰音消失。

表1 兩組治療效果比較Table1 Comparison of treatment between two groups

3 討論

小兒支原體肺炎是秋冬季節(jié)高發(fā)病，本病全年均可發(fā)生，國(guó)內(nèi)其發(fā)病率占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為50%，且有逐年上升趨勢(shì)［1］。病原為肺炎支原體，是非細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的最小微生物，含有DNA和RNA，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，支原體肺炎不僅多見于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒感染率也很高，臨床表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱，熱型不定，頑固性咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難、排痰困難，由于小兒的呼吸道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)，在呼吸道出現(xiàn)炎癥明，呼吸道分泌物增加，易造成氣道狹窄。分泌物黏稠不易咳出，年長(zhǎng)兒還伴胸悶、胸痛，肺部聞及哮鳴音、干濕啰音，幼兒則起病急，病程長(zhǎng)，病情重，呼吸困難、喘憋、哮鳴音等，肺外并發(fā)癥較多，X線檢查肺部可見點(diǎn)片狀陰影，肺紋理增強(qiáng)，表現(xiàn)多樣，血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性是診斷依據(jù)。肺炎支原體感染可引起呼吸道感染及小兒喘息性疾病，由于支原體肺炎表現(xiàn)復(fù)雜，初期易誤診，如不及時(shí)治療，易引起多系統(tǒng)病變，如心肌炎、心包炎、血小板減少、肝炎、脾腫大，目前認(rèn)為反復(fù)感染肺炎支原體可刺激免疫細(xì)胞的增值，最終引起氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥，并有可能進(jìn)一步發(fā)展為哮喘。也有研究者報(bào)道肺炎支原體感染患兒血清中可溶性細(xì)胞間黏附分子明顯高于正常，與哮喘患兒一樣常出現(xiàn)氣道高反應(yīng)癥狀，如咳嗽、喘憋，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒年齡越小越容易出現(xiàn)喘憋及呼吸困難。

支原體肺炎的治療主要是對(duì)癥、支持療法及早期應(yīng)用抗生素，選擇有效藥物治療，對(duì)控制病情尤為重要，以往首選紅霉素靜脈給藥，然而該藥胃腸道不良反應(yīng)大、輸液量多，且靜脈給藥易致靜脈炎，尤其肺炎患兒本身存在食欲不振、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，臨床應(yīng)用受到限制，尋找理想的替代藥物十分迫切。阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是第二代半合成衍生物，具有較廣的抗菌譜，對(duì)于治療無細(xì)胞壁構(gòu)成的支原體感染有特殊作用，其特點(diǎn)為毒性低、不良反應(yīng)少。阿奇霉素在結(jié)構(gòu)上不同于紅霉素，它是在紅霉素內(nèi)酯環(huán)的92位點(diǎn)插入～個(gè)甲基取代氮，產(chǎn)生一個(gè)15環(huán)的大壞內(nèi)酯，其作用機(jī)制與細(xì)菌核糖體亞基結(jié)合抑制依賴于RNA的蛋白合成起到抗菌作用，對(duì)支原體病菌有較強(qiáng)的抑制作用［2］，因此支原體肺炎首選該藥物進(jìn)行抗感染治療。因而在嬰幼兒出現(xiàn)咳嗽咳痰，排痰困難時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療特別重要。阿奇霉素對(duì)本病治療已得到肯定，但單用阿奇霉素治療短時(shí)間內(nèi)癥狀、體征改善欠佳，小兒呼吸道管腔狹小，黏膜柔嫩，呼吸道黏膜纖毛功能差，咳痰、排痰能力較差;氣道高反應(yīng)性、支氣管痙攣，呼吸道分泌物排除困難，可堵塞氣管，嚴(yán)重時(shí)將發(fā)生呼吸困難，甚至發(fā)生窒息，因此，持呼吸道通暢很重要，而鹽酸氨溴索是鹽酸溴已新的活性代謝物，是一種新型黏液溶解劑，在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物為氨溴索和溴凡克新，臨床應(yīng)用具有安全性和有效性，其藥理作用為氨溴索可刺激肺Ⅱ型細(xì)胞合成表面活性物質(zhì)，增加肺的磷脂含量，有利于減小肺泡表面張力，適用于痰液黏稠引起的呼吸困難，咳痰困難。溴凡克新也可使痰中酸性粘多糖纖維素?cái)嗔眩瑥亩档吞狄旱酿こ矶?，并能調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌增加溶膠層厚度，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)強(qiáng)度和頻率，提高纖毛運(yùn)輸能力，使纖毛活動(dòng)空間增加，改善肺通氣功能，最終使黏液有利于痰液排出。氨溴索具有穩(wěn)定肺泡、增加肺的防御機(jī)制，同時(shí)有抗氧化活性，抑制白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺、白三烯，IL－4及干擾素等性遞質(zhì)，抑制變態(tài)反應(yīng);對(duì)抗組胺誘發(fā)的氣道平滑肌收縮，松弛氣道平滑肌，起到鎮(zhèn)咳效果;同時(shí)還可以使痰液易于排出，促進(jìn)肺表面物質(zhì)合成等多項(xiàng)作用。還可以增加抗生素在肺組織的分布濃度，增加抗生素的效，并能提高免疫球蛋白和溶菌酶在支氣管分泌液中的濃度，增強(qiáng)免疫力。增強(qiáng)肺防御機(jī)制及多重祛痰機(jī)制，改善肺功能，可促進(jìn)肺部炎性反應(yīng)盡快吸收，以便痰液排出，迅速改善咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀，從而提高療效，縮短病程，盡快使患兒病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥，且長(zhǎng)時(shí)間使用無不良反應(yīng)，因此具有較好的臨床治療意義。

本研究應(yīng)用鹽酸氨溴索聯(lián)合阿奇霉素治療治小兒支原體肺炎效果顯著，安全性好，本組資料結(jié)果顯示，治療組總有效率95.8%，對(duì)照組為83.3%，兩組比較差異顯著，表明鹽酸氨溴索聯(lián)合阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎可明顯緩解咳嗽、喘憋等癥狀，改善肺部體征，縮短病程，提高療效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

1 木村一博.支原體肺炎 ［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2004，25(6):226－283.

2 鄭通喜，陳潔.鹽酸氨溴索治療小兒下呼吸道感染的臨床療效觀察 ［J］.華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，35:71－72.