李 翔，佟劍平，梁敬紅

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病、多發(fā)病，其致殘率高，其中以偏癱運(yùn)動(dòng)障礙為突出，醫(yī)學(xué)康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是解決偏癱的重要措施，可提高患者生活自理能力，改善生存質(zhì)量，促使其重返社會(huì)的前提。我科自2008年采用綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)方案治療腦卒中偏癱，取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2010年10月我科收治的腦卒中偏癱患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí);(2)發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定。(3)單側(cè)肢體偏癱，無感覺障礙;(4)能積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;(5)排除各種認(rèn)知功能障礙，心肺功能嚴(yán)重不全等影響康復(fù)訓(xùn)練者，既往有肢體功能障礙者;(6)知情同意。符合患者52例，按隨機(jī)原則分為兩組，觀察組27例，其中男22例，女5例，年齡 (60±7.81)歲，腦梗死24例，腦出血3例，病程(31±16.18)d，左側(cè)癱21例。對照組25例，其中男23例，女性2例，年齡 (61±8.52)歲，腦梗死22例，腦出血3例，病程 (33±13.78)d，左側(cè)癱18例。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及偏癱側(cè)等具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)Bobath技術(shù)療法，包括控制關(guān)鍵點(diǎn)反射抑制性模式、平衡反應(yīng)、保護(hù)性反應(yīng)、感覺刺激、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練及矯正異常步態(tài)等［1］。1次/d，40min/次，6次/周。

1.2.2 觀察組 綜合各種康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)如各種神經(jīng)促通術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，肌力訓(xùn)練等制定的綜合運(yùn)動(dòng)療法方案。(1)被動(dòng)活動(dòng):軟癱期及痙攣期均可對偏癱肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)過程中可讓患者配合運(yùn)動(dòng)想象療法。(2)隨意運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、強(qiáng)化及控制訓(xùn)練:早期可通過聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，再進(jìn)行針對性肌力強(qiáng)化及控制訓(xùn)練，如包括仰臥位上肢前屈90°，囑患者上抬肩帶使手伸向天花板及用手觸摸前額等。(3)抗痙攣訓(xùn)練:出現(xiàn)偏癱痙攣時(shí)可通過抗痙攣手法等訓(xùn)練控制痙攣。(4)翻身坐站行走訓(xùn)練。翻身、坐到站動(dòng)作等訓(xùn)練，坐站立平衡訓(xùn)練，行走功能等訓(xùn)練。通過尋找運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因和所喪失的運(yùn)動(dòng)成分，針對原因著重訓(xùn)練喪失的動(dòng)作成分，與日常生活活動(dòng)相結(jié)合的方法不斷增加訓(xùn)練的難度和精細(xì)度，恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能。治療策略上重視體位控制、任務(wù)導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)以及易化技術(shù)的應(yīng)用。1次/d，40min/次，6次/周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用運(yùn)動(dòng)評定量表 (MAS)評定整體運(yùn)動(dòng)功能。功能獨(dú)立性評定量表 (FIM)中自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力四類評分評定ADL能力。治療前及治療2個(gè)月后進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前MAS和FIM積分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后積分均較治療前明顯改善 (P＜0.01)，觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組FIM及MAS積分變化情況 (±s，分)Table1 Comparison of FIM，MAS between two groups

表1 兩組FIM及MAS積分變化情況 (±s，分)Table1 Comparison of FIM，MAS between two groups

治療后對照組 25 9.64±5.82 17.20±10.8 40.20±10.3739.47±1組別 例數(shù) MAS積分治療前 治療后FIM積分治療前0.13 1.97觀察組 27 10.56±6.41 23.74±12.1 60.20±8.63 65.85±1

3 討論

據(jù)fMRI研究表明，卒中后運(yùn)動(dòng)功能的早期康復(fù)機(jī)制主要是未受損大腦及健側(cè)大腦半球的代償作用;中后期是由于腦的可塑性，患側(cè)大腦激活的區(qū)域增多，而激活的范圍縮小，大腦的激活程度趨向正常大腦。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦功能重組，改善腦功能。再訓(xùn)練理論強(qiáng)調(diào)通過反復(fù)、特定的訓(xùn)練，使其他區(qū)域的神經(jīng)代償損傷處原有的神經(jīng)功能，并且通過失神經(jīng)超敏反應(yīng)、潛伏通路和突觸啟用及軸突出芽等機(jī)制實(shí)現(xiàn)神經(jīng)中樞系統(tǒng)的功能重組［2］。目前臨床上常用的運(yùn)動(dòng)療法有神經(jīng)促通技術(shù)如Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重訓(xùn)練技術(shù)、機(jī)器人及計(jì)算機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等。

傳統(tǒng)Bobath技術(shù)通過利用正常的自動(dòng)姿勢反射和平衡反應(yīng)調(diào)節(jié)肌張力，抑制肌痙攣和病理性運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)正確動(dòng)作。該療法忽視了對實(shí)用動(dòng)作的訓(xùn)練，比較傾向于訓(xùn)練各種運(yùn)動(dòng)成分［3］。且認(rèn)為肌力訓(xùn)練會(huì)增加痙攣、加重異常模式忽視肌力訓(xùn)練。目前循證醫(yī)學(xué)表明肌力弱的患者即使合并痙攣也應(yīng)進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 (證據(jù)水平為Ⅰ)［4］，將肌力強(qiáng)化訓(xùn)練融入相關(guān)功能性運(yùn)動(dòng)中，提高肌肉收縮的質(zhì)量及肌群間的協(xié)調(diào)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉自主控制能力的恢復(fù)，從而改善患者的功能。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)以任務(wù)或功能為導(dǎo)向，將練習(xí)轉(zhuǎn)移到實(shí)際生活環(huán)境中，強(qiáng)調(diào)在功能性運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)控制及發(fā)展力量和耐力，訓(xùn)練更有針對性、實(shí)用性及系統(tǒng)性。被動(dòng)活動(dòng)中配合運(yùn)動(dòng)想象，想象中的虛擬活動(dòng)得到肢體真實(shí)運(yùn)動(dòng)感覺信息的反饋和刺激，通過整合內(nèi)外部刺激，擴(kuò)大腦功能網(wǎng)絡(luò)激活區(qū)和提高激活的強(qiáng)度，有助于腦解剖和功能網(wǎng)絡(luò)的重建或適應(yīng)性變化，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［5－6］。本研究結(jié)果表明多技術(shù)組合的綜合運(yùn)動(dòng)療法方案優(yōu)于傳統(tǒng)Bobath技術(shù)療法。

近年隨著循證醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，腦卒中各種康復(fù)治療技術(shù)的循證研究在國外已經(jīng)比較成熟。但沒有證據(jù)表明任何一種治療技術(shù)可取代其他技術(shù)，這些技術(shù)均有局限性，因此在臨床醫(yī)療中要求應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合運(yùn)動(dòng)治療方法對腦卒中偏癱肢體進(jìn)行治療。

1 紀(jì)樹榮.康復(fù)療法學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2003:120－123.

2 王欣，王寧華.腦損傷后功能恢復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(9):808－813.

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5 李翔，梁敬紅，王利洪.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)配合運(yùn)動(dòng)想象對腦梗死偏癱患者下肢功能的影響 ［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(10):953－954.

6 張謙，郭根平.“運(yùn)動(dòng)想像”療法對腦卒中偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):2145.