馬雪原

急性ST段抬高性心肌梗死 (STEMI)發(fā)病機制是冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，血小板活化聚集，血栓形成。急診經(jīng)皮冠脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)是目前公認最為有效的心肌再灌注療法，也是治療急性ST段抬高性心肌梗死最為有效的措施。然而介入術(shù)后仍有部分患者抬高的ST段回落不明顯，甚至由于術(shù)后血小板聚集造成冠脈再狹窄。替羅非班是一種小分子非肽類高選擇性可逆性血小板膜糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過作用于血小板聚集的最后途徑，抑制血小板聚集和血栓形成［1］，可有效防止介入術(shù)后再狹窄。本研究旨在評價國產(chǎn)鹽酸替羅非班 (欣維寧)對急性ST段抬高性心肌梗死患者經(jīng)急診PCI治療后的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年12月—2009年12月急診入院的STEMI患者120例，符合STEMI診斷標準，根據(jù)患者是否使用替羅非班分為兩組:研究組 (60例)和對照組 (60例)。

1.2 研究方法 (1)患者術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。 (2)研究組術(shù)后即刻替羅非班10μg/kg 3min內(nèi)推注完畢，隨后0.15μg/(kg·min)靜脈持續(xù)24h。對照組直接行PCI術(shù)。(3)術(shù)后低分子肝素皮下注射，1次/12h，3～5d;長期口服阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，12個月。

1.3 觀察指標 患者入院及PCI后60min常規(guī)做12導聯(lián)心電圖，計算各導聯(lián)ST段抬高或ST段下移的平均值，血小板聚集、主要終點事件包括:死亡、頑固性缺血 (指反復發(fā)作性胸痛伴 ST段抬高或壓低)、再次心肌梗死 (再發(fā)胸痛≥30min，伴有新的ST－T改變，持續(xù)≥24h，或至少2個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)新的Q波，血清肌酸激酶升高≥正常上限2倍)。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS 10.0處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖的變化 研究組與對照組治療前心電圖變化無明顯差異 (P＞0.05)，治療后較治療前有明顯改善 (P＜0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 血小板聚集率 研究組與對照組給藥后血小板聚集率比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 主要終點事件發(fā)生情況 隨訪4周，研究組發(fā)生血栓形成2例，頑固性缺血1例，總終點事件發(fā)生率5%，對照組發(fā)生血栓形成9例，頑固性缺血2例，死亡1例，總終點事件發(fā)生率20%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組均無嚴重胃腸道出血、腦出血等嚴重出血和血小板減少，研究組牙齦出血1例，皮下出血2例，穿刺部位血腫2例，對照組皮下出血4例，穿刺部位血腫2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

表1 兩組治療前后心電圖比較 (±s)Table1 Comparison of clinical effect between two groups

表1 兩組治療前后心電圖比較 (±s)Table1 Comparison of clinical effect between two groups

24h對照組組別 例數(shù) ST段抬高 (mm)給藥前 給藥后24h缺血導聯(lián) (個)給藥前 給藥后60 0.15±0.04 0.07±0.02 4.6±1.1 3.1±0.5研究組60 0.17±0.03 0.03±0.01 4.7±1.3 1.4±0.3

表2 兩組血小板聚集率比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

表2 兩組血小板聚集率比較 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

組別 例數(shù) 給藥前 給藥后對照組60 59±11 31±9 60 57±10 49±11研究組

3 討論

急性心肌梗死治療的主要目標是早期、迅速、充分地開通梗死血管，縮小梗死面積，防止心室重構(gòu)，改善急性心肌梗死近期和遠期預(yù)后。急診介入治療作為一線治方案已經(jīng)被廣泛接受，PCI術(shù)后心血管事件主要是血小板依賴性的，PCI術(shù)后的抗血小板治療已經(jīng)成為提高療效和降低并發(fā)癥的重要手段。目前常規(guī)使用的阿司匹林、氯吡格雷作用在血小板聚集的初始環(huán)節(jié)，而血小板的活化、聚集還有其他途徑。血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥可以作用于血小板聚集的最終共同通路，拮抗纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，抑制血小板的活化、黏附和聚集，從而阻止血栓形成。替羅非班是一種高效、高選擇性的Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，除了拮抗Ⅱb/Ⅲa受體，還有改善血管內(nèi)皮功能的作用［2］。

本研究PCI術(shù)后4周，研究組終點事件發(fā)生率較對照組明顯降低，研究組急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班可以明顯改善心電圖所體現(xiàn)的心肌缺血損傷，降低血小板聚集，減少主要終點事件發(fā)生率。說明替羅非班有高效地抗血小板聚集的作用，阻止病變部位血小板血栓形成，終點事件明顯減少［3］，最終明顯改善預(yù)后［4］。替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少，本研究中，研究組出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學意義，未出現(xiàn)血小板減少的病例，本研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短，尚需大規(guī)模多中心研究進一步評價。

1 Lefkovittz，Plow EF，Topol EJ.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists trial［J］.Eur Heart J，1999，I(suppl E):1826.

2 Piana RN，Pail GY，Moscucci M，et al.Incidence and treatmentof"no－reflow"after percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，1994，89(6):2514－2518.

3 Karvouni E，Katrits DC，Ioannidis JP.Intravenous glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonsists reducemortality after percutaneous coronary intervention ［J］.JAm Coll Cardiol，2003，41(1):26－32.

4 Yang YJ，Zhao JL，You SJ，etal.Differenteffectsof tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no－reflow in amini－swinemodel of acutemyocardial infarction and reperfusion ［J］.Heart，2006，92(8):1131－1137.