李水亮，羅怡軍

急性心肌梗死 (AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供突然減少或中斷，使相應(yīng)心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡;按照心電圖是否有ST段抬高分為急性ST段抬高心肌梗死 (STEMI)和急性非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI)。STEMI是急性冠脈綜合征 (ACS)中的最危險(xiǎn)的一類，是臨床常見的急癥，病死率較高。雖然搶救STEMI直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)療效肯定已成為首選治療方法，但由于實(shí)際條件的限制，基層醫(yī)院不具備PCI的條件，不能開展直接PCI，且許多患者來(lái)不及轉(zhuǎn)院或不愿意轉(zhuǎn)院。為搶救急性心肌梗死患者的生命，探討如何降低STEMI患者的病死率和改善其臨床預(yù)后，本研究在及時(shí)溶栓治療后盡早應(yīng)用他汀類藥物治療STEMI，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月—2009年9月在我科住院治療的72例STEMI患者，平均住院時(shí)間 (28.0±4.5)d，年齡42～74歲，平均 (55.5±6.5)歲，其中高脂血癥33例，高血壓21例，糖尿病19例、吸煙史39例。上述入選的72例患者按合并病種和年齡隨機(jī)分為兩組，治療組 (阿托伐他汀組)37例，男21例，女16例，其中合并糖尿病10例、高脂血癥17例，高血壓11例;對(duì)照組 (常規(guī)治療組)35例，男18例，女17例，其中合并糖尿病9例、高脂血癥16例，高血壓10例。所有入選者參加本研究前均簽署了知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)STEMI的診斷符合2007年ACC/AHA STEMI診治指南定義的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):即心臟標(biāo)志物肌鈣蛋白超過(guò)參考值上限的99百分位，加上心肌缺血的表現(xiàn)胸痛持續(xù)30min以上，伴心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV。 (2)選擇溶栓適應(yīng)證者，年齡75歲以下，發(fā)病12h內(nèi)到醫(yī)院就診，無(wú)溶栓禁忌證，同意進(jìn)行本項(xiàng)治療研究，研究前病人與醫(yī)生簽署知情同意書。(3)入選病例均于發(fā)病3～12h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，溶栓后梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通符合血管再通間接判定指標(biāo) (因條件限制不能進(jìn)行冠脈造影):①心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回落幅度＞50%;②胸痛2h內(nèi)基本消失;③治療2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④TnT(I)峰值提前到發(fā)病12h內(nèi)，或血清CK－MB酶峰值提前至發(fā)病14h內(nèi)出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):溶栓禁忌證、嚴(yán)重肝腎功能不全、血壓過(guò)高、嚴(yán)重心源性休克、嚴(yán)重感染者。

1.3 治療方法 72例患者入院后常規(guī)給予吸氧，心電和血壓監(jiān)護(hù)，糾正低血壓和心律失常;確診STEMI后適宜溶栓者立即給予:(1)溶栓治療:尿激酶150萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液100ml，30min內(nèi)靜脈滴入;溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U，用3～5d;(2)抗血小板治療:確診STEMI后盡快給予阿司匹林300mg溶栓前嚼服，以后改為100 mg/d，如無(wú)禁忌，能耐受可長(zhǎng)期維持;同時(shí)給予氯吡格雷300mg溶栓前頓服，以后改為75mg/d服用28d;(3)發(fā)病24h內(nèi)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。 (4)溶栓開始后1～3h監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化，根據(jù)“血管再通間接判定指標(biāo)”判定溶栓成功后 (不成功者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù))，治療組在常規(guī)溶栓、抗栓、抗心肌缺血治療基礎(chǔ)上，于24h內(nèi)使用阿托伐他汀80 mg每晚頓服，用藥12個(gè)月;(5)對(duì)照組按常規(guī)治療，其中高脂血癥者，按常規(guī)給予控制飲食療法、非他汀類降脂藥煙酸緩釋片0.5g睡前服，1周后增至1g，以后根據(jù)病人的耐受性調(diào)節(jié)劑量;(6)兩組患者平均住院時(shí)間 (28.0±4.5)d，出院后均隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者治療4個(gè)月血脂和超敏C反應(yīng)蛋白變化與隨訪1年發(fā)生的主要心血管不良事件，包括全因死亡、卒中、再次心肌梗死、心源性休克、出血事件等;并注意觀察藥物不良反應(yīng)。

1.5 隨訪 進(jìn)入研究后15、30d各隨訪1次，隨訪方式包括門診復(fù)查、再住院和電話隨訪。記錄隨訪期間發(fā)生的死亡、再次心肌梗死、心源性休克、卒中和再住院情況。所有患者必須隨訪1年或直至死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用分組t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的一般臨床資料、合并疾病、治療前的平均血脂水平和CRP水平、常規(guī)用藥劑量均具有可比性;兩組患者溶栓后的血清CK－MB酶水平和抬高的ST段回落幅度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 治療4個(gè)月兩組患者血脂、超敏C反應(yīng)蛋白平均變化水平比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 藥物不良反應(yīng) (1)72例患者溶栓治療后，在住院期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)為:發(fā)生再灌注心律失常5例，經(jīng)靜注利多卡因50mg后消失;皮下淤斑3例，牙齦出血3例、未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件 (指危及生命的大出血和顱內(nèi)出血)。上述不良反應(yīng)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。(2)治療12周后他汀組曾出現(xiàn)頭痛2例、腹脹3例、消化不良2例、輕度轉(zhuǎn)氨酶增高2例、CK(肌酸激酶)輕度增高1例，消化道出血1例，未出現(xiàn)橫紋肌溶解癥和嚴(yán)重肝腎功能損害，無(wú)嚴(yán)重出血事件發(fā)生。(3)對(duì)照組出現(xiàn)面紅6例，胃部不適5例，皮膚瘙癢2例，消化道出血2例，經(jīng)調(diào)整劑量和對(duì)癥處理后均緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和嚴(yán)重出血事件。

2.4 隨訪1年顯示，兩組發(fā)生的主要不良事件如再次心肌梗死、心源性休克、卒中及總病死率，治療組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);消化道出血發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 治療4個(gè)月兩組患者血脂和hs－CRP變化的比較 (± s，%)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 治療4個(gè)月兩組患者血脂和hs－CRP變化的比較 (± s，%)Table1 Comparison of some indexes between two groups

注:“－”表示與治療前相比“下降”的百分比;“+”表示與治療前相比“升高”的百分比

組別 例數(shù) LDL－C TC TG HDL－C hs－CRP(mg/L)治療組 37 －(29.32±2.67) －(21.45±3.22)－(14.15±3.66)+(5.45±1.61)＞0.3＜0.3對(duì)照組 35 －(13.25±3.46) －(10.32±2.45) －(6.20±3.58)+(1.52±1.56)

表2 隨訪1年兩組主要不良事件比較〔n(%)〕Table2 1 year follow－up compared two groups ofmajor adverse events

3 討論

STEMI主要發(fā)病機(jī)制為:不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使冠狀動(dòng)脈管腔閉塞，20～30min后，心肌細(xì)胞開始?jí)乃?，出現(xiàn)AMI的病理過(guò)程。急性心肌梗死后多種神經(jīng)體液因子被激活，從開始的心功能代償?shù)酱龠M(jìn)心室重塑和心功能惡化，最終形成互相影響的惡性循環(huán)［1］。

他汀類藥物是降低LDL－C最有效的藥物，同時(shí)可升高HDL－C?，F(xiàn)多項(xiàng)資料證明，心梗后患者使用他汀類藥物可改善臨床預(yù)后［2］。2007年 ACC/AHA急性 STEMI指南也提出，急性STEMI的搶救治療應(yīng)及早進(jìn)行溶栓或PCI;所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，無(wú)需考慮膽固醇水平［2］。他汀治療AMI的益處，不僅見于膽固醇升高者，也見于膽固醇正常的冠心病患者，這源于他汀類藥物的多效性，即抑制炎癥細(xì)胞因子、改善內(nèi)皮功能、抑制膠原增生、穩(wěn)定粥樣斑塊、抑制血小板聚集、防治血栓形成等調(diào)脂以外的心臟保護(hù)作用。ACS預(yù)后與膽固醇水平 (特別是LDL－C水平)呈正相關(guān)，膽固醇水平每升高1%，ACS的病死率上升2%，故所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDLC水平控制在2.60mmol/L(100mg/dl)以下［3］。

阿托伐他汀相對(duì)于其他他汀藥物而言耐受性好、不良反應(yīng)較少，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于冠心病的防治中。有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證明:早期應(yīng)用阿托伐他汀能改善AMI后的心肌微循環(huán)［4］;大劑量 (80mg/d)應(yīng)用阿托伐他汀在預(yù)防冠心病患者缺血事件發(fā)生方面，積極的降脂治療至少具有與PCI同樣的功效［3］。還有臨床研究如REVERSAL試驗(yàn)和PROVE IT－TIMI22試驗(yàn)均得出了相同的結(jié)果表明:強(qiáng)化他汀治療 (阿托伐他汀80mg/d)比中等劑量他汀治療 (氟伐他汀40mg/d)更能達(dá)到低LDLC(＜70mg/dl)與低CRP水平 (＜2 mg/L)，斑塊還有明顯消退 (斑塊體積縮?。?%)，且心血管事件發(fā)生更少［5］。由于急性心肌梗死后多種神經(jīng)體液因子被激活，大劑量他汀早期應(yīng)用能改善AMI后的心室重塑和心功能，可能的機(jī)制是通過(guò):(1)減輕AMI后炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解［6］;(2)抑制RhoA、mRNA表達(dá)，改善其誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞肥大重塑;(3)增加NOS活性，提高NO的生成和生物利用度;(4)提高心肌的SOD活動(dòng)，減少自由基生成，從而抑制心肌氧化損傷，改善心功能［7］。本研究也證實(shí)，急性心肌梗死后，及早溶栓治療，配合盡早 (48h內(nèi))應(yīng)用大劑量阿托伐他汀治療，能使STAMI患者盡早獲益，明顯減少了STEMI患者的病死率和缺血相關(guān)心臟事件的發(fā)生率，且安全性高，未增加嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:285－288.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［C］.第九屆南方長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議資料，2010:90－91.

3 趙水平，王鐘林.臨床血脂學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:395－396.

4 董必慶，侯建等.早期應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)急性心梗再灌注的影響［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(4):197－198.

5 Ridker PM，Cannon CP，Morrow D，et al.C －reactive protien levels and outcomes after statin therapy［J］.N Engl JMed，2005，352:20－28.

6 張玉順，康海，林紹霞.大劑量阿托伐他汀對(duì)急性心梗心室重塑的近期影響 ［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，18:155－156.

7 袁朝英，覃數(shù).辛托伐他汀改善急性心肌梗死后心功能的生物機(jī)制［J］.重慶大學(xué)學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版)，2006，2:112－115.