朱迪喜,李聯(lián)祥,栗慶東,徐建華,苑昭獎(jiǎng)

(1.河北省邯鄲市磁縣醫(yī)院骨科,河北 邯鄲 056500;2.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,河北 邯鄲 056029)

踝部軟組織缺損,外踝骨外露,跟腱外露在臨床上經(jīng)常遇到,修復(fù)方法很多 ,我院自 2005年 5月至 2009年 12月采用腓骨短肌肌瓣逆行移位修復(fù)踝部軟組織缺損 8例,均獲得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 6例,女 2例;年齡 18～52歲,平均 36歲。急性損傷 1例,開放性外踝骨質(zhì)部分缺損伴皮膚挫傷缺損 3 cm×4 cm,晚期修復(fù) 7例 ,創(chuàng)面面積 3 cm×4cm～4cm× 6cm,其中腓骨遠(yuǎn)端開放骨折致骨外露 5例,病程 3～6個(gè)月,骨折均未愈合,2例采用克氏針內(nèi)固定,創(chuàng)面有膿性分泌物伴骨質(zhì)感染。2例跟腱外露,其中 1例 9年前曾行跟腱修補(bǔ)術(shù),局部破潰,跟腱外露 1個(gè)月入院,外露跟腱周圍有炎性肉芽組織生長,并有膿性分泌物。另 1例為開放跟腱部分?jǐn)嗔?術(shù)后 3個(gè)月因手術(shù)縫線反應(yīng)創(chuàng)口感染致跟腱外露。

1.2 應(yīng)用解剖 腓骨短肌與腓骨長肌共屬于小腿外側(cè)群肌,肌肉穿過腓淺神經(jīng)。腓骨長肌起于腓骨頭、腓骨外側(cè)面上2/3和小腿深筋膜;腓骨短肌起于腓骨外側(cè)面下 2/3及前、后肌間隔。在小腿中 1/3兩肌相互疊掩,短肌在長肌之前,兩肌相伴下行,至小腿下 1/3部,長肌移行為肌腱,短肌到外踝的后下方始移行為肌腱,短肌止于第 5跖骨底,長肌則由足的外側(cè)緣進(jìn)入足底,止于第 1跖骨底的外側(cè)及毗鄰內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)。腓骨短肌肌腹寬度在 2～5cm之間。腓骨長、短肌均由腓淺神經(jīng)支配,其血供來自腓動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈,腓動(dòng)脈血管呈節(jié)段性發(fā)出弓形動(dòng)脈,營養(yǎng)腓骨短肌,最遠(yuǎn)側(cè)的分支平均位于外踝上(50.81±5.45)mm(見圖1)。

圖1 腓骨短肌及周圍組織

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉下清除病灶,徹底切除瘢痕、肉芽組織以及感染失活的部分骨質(zhì),碘伏液浸泡 10 min,然后切取肌瓣。肌瓣切口位于腓骨后 1 cm,起自腓骨中上 1/3交界處,止于外踝尖上 3橫指,縱行切口(見圖2)。切開皮膚、皮下組織及深筋膜后,從腓骨長肌和比目魚肌之間進(jìn)入(見圖3)。將腓骨長肌肌腹拉向前方,顯露腓骨短肌起點(diǎn),可見腓淺神經(jīng)及伴行血管位于腓骨短肌前緣,于脛骨后肌后方、足足母長屈肌內(nèi)側(cè)可見腓動(dòng)靜脈(見圖4)。然后將腓骨短肌自腓骨表面剝離,向遠(yuǎn)端掀起,游離長度以滿足達(dá)受區(qū)即可。通過皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū),肌瓣最長 23 cm,最寬 5 cm,將肌瓣周緣做間斷縫合固定,然后取大腿中厚皮片,于肌瓣上植皮,皮片周緣間斷縫合,不打包 ,凡士林紗布及無菌紗布覆蓋 (見圖5～12)。

圖2 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

圖3 切口解剖示意圖

2 結(jié) 果

逆行移位的腓骨短肌肌瓣全部成活,植皮一次成活。2例外踝處肌瓣下輕度感染,經(jīng)換藥后愈合。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 3～18個(gè)月,平均 11個(gè)月。植皮部位無破潰 ,耐磨性能尚好,外形無明顯臃腫,踝關(guān)節(jié)屈伸及足外翻活動(dòng)度基本正常,踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不受影響。

圖4 切口深度解剖示意圖

圖5 腓骨短肌修復(fù)跟腱手術(shù)后切口感染(箭頭)

圖6 術(shù)中于第 5跖骨底切斷腓骨短肌肌腱

圖7 筋膜瓣覆蓋創(chuàng)面

3 討 論

圖8 游離植皮

圖9 術(shù)前皮膚壞死,骨外露

圖10 清除壞死組織及死骨

圖11 游離腓骨短肌瓣經(jīng)隧道覆蓋創(chuàng)面

圖12 游離植皮

3.1 腓骨短肌肌瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓骨短肌起自腓骨外側(cè)面,沿腓骨長肌深面下行,其肌腹寬度在 2～5cm之間,肌腹較長,至外踝后下方移行為肌腱止于第 5跖骨底。曾經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明[1],腓骨短肌長度(219.39±5.12)mm。腓骨短肌主要由腓動(dòng)脈發(fā)出的弓形動(dòng)脈供應(yīng),呈節(jié)段性分布,其最遠(yuǎn)側(cè)端分支至外踝尖距離平均為(50.81±5.45)mm,將其設(shè)計(jì)成游離肌瓣有如下優(yōu)點(diǎn):血供豐富,帶血管蒂肌瓣活動(dòng)度大,旋轉(zhuǎn)弧度大,應(yīng)用范圍廣泛?；谝陨咸攸c(diǎn),切取肌瓣為修復(fù)踝部軟組織缺損提供了可行性。

3.2 臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 踝關(guān)節(jié)周圍皮膚緊張,尤其外踝的開放骨折,早期處理不當(dāng),極易造成骨外露。跟腱斷裂修補(bǔ)后,由于張力大,皮膚緊張形成跟腱外露現(xiàn)象在臨床上十分常見。國內(nèi)學(xué)者[2,3]常用的帶蒂組織移植 ,如逆行比目魚肌肌瓣、脛后動(dòng)脈皮瓣,修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍缺損,需攜帶脛后動(dòng)脈,對下肢血供造成破壞,且修補(bǔ)后常出現(xiàn)局部臃腫。我們設(shè)計(jì)的逆行腓骨短肌肌瓣轉(zhuǎn)移,并不破壞主干血管,而且,腓骨短肌為踝關(guān)節(jié)次要肌肉。手術(shù)切取后,踝關(guān)節(jié)的功能基本不受影響,應(yīng)用腓骨短肌肌瓣損傷程度小,肌瓣半年后逐漸萎縮,局部外形較好,且手術(shù)操作簡單,不需吻合血管,成功率高。由于腓骨短肌肌腹較長,旋轉(zhuǎn)弧度大,向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)可修復(fù)內(nèi)踝和脛骨下端,向后可修復(fù)跟腱,因此修復(fù)的部位較為廣泛。

3.3 臨床操作時(shí)注意的事項(xiàng) 我們通過實(shí)踐表明,在手術(shù)過程中,應(yīng)保留肌瓣蒂部足夠?qū)挾?避免肌瓣蒂受壓和牽拉,對保證足夠的血供和受損處的成活是十分有益的。對于受區(qū)創(chuàng)面的處理,應(yīng)嚴(yán)格清創(chuàng),不能一次徹底清創(chuàng)的創(chuàng)面可延期多次清創(chuàng),在清除失活組織和瘢痕組織時(shí),要反復(fù)應(yīng)用 3%雙氧水、1%洗必泰、2%碘伏、生理鹽水沖洗浸泡。術(shù)后要密切觀察血供,對傷肢要抬高制動(dòng),注意保溫,放置引流條,以防組織腫脹[4,5]。盡可能采取一期植皮,一可保肌瓣,二可觀察肌瓣存活情況[6,7]。如植皮存活,提示肌瓣血供良好。值得注意的是,腓骨短肌游離時(shí)不宜超過外踝上 3橫指,以免影響血供。

腓骨短肌肌瓣為逆行供血,放松止血帶后往往需熱敷血供才恢復(fù),有時(shí)肌肉顏色較深,只要有滲血,便可成活。有學(xué)者認(rèn)為[8]分離肌瓣時(shí)在其遠(yuǎn)端盡可能保留血管支。若連同腓淺神經(jīng)伴行血管一并切取,肌瓣血供會(huì)更加豐富。我們認(rèn)為應(yīng)用這種方法修復(fù)創(chuàng)面,覆蓋裸露的骨組織或跟腱組織效果較好,值得推廣應(yīng)用。

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