唐 靈，陳春蓮，蘇桂蘭，劉樹嬌，陳 虹

糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，DN發(fā)病是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，其中糖尿病患者的脂肪代謝紊亂及炎癥反應(yīng)對其發(fā)生、發(fā)展有一定影響，DN患者腎功能與血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和C反應(yīng)蛋白 (CRP)相關(guān)，目前國內(nèi)關(guān)于三者的聯(lián)合檢測研究甚少，本研究將對DN不同發(fā)展階段血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和CRP水平進(jìn)行分析，為早期DN臨床診斷及防治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇2009年10月—2010年5月在我院住院的2型糖尿病患者97例，其中男48例，女49例;年齡 (56.8±8.7)歲。根據(jù)尿清蛋白排泄率 (UAER)分為3組:正常蛋白尿組 (UAER＜20μg/min)35例，微量蛋白尿組 (UAER 20～200μg/min)30例，大量蛋白尿組 (UAER＞200μg/min)32例。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、急慢性感染、糖尿病急性并發(fā)癥、近期有創(chuàng)傷及手術(shù)、長期口服噻唑烷二酮類藥物及調(diào)脂藥、泌尿系感染、繼發(fā)性腎臟疾病。并選擇我院同期健康體檢正常者35例為對照組，其中男19例，女16例;年齡 (55.7±11.4)歲。各組年齡、性別間有均衡性。

1.2 標(biāo)本采集 受試者均過夜空腹8～12 h，晨起抽靜脈血送生化室測定空腹血糖 (FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、血肌酐 (SCr)、尿素氮 (BUN)、CRP。另取靜脈血2～3 ml靜置1 h后，3 000 r/min離心5 min分離血清，標(biāo)記后貯存于－76℃低溫冰箱，同批測定血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素。連續(xù)3 d記錄24 h尿量，并檢測尿微量清蛋白。

1.3 觀測指標(biāo)的檢測方法 采用氧化酶法測定FPG，膠體濾過法測定HbA1c，應(yīng)用全自動生化分析儀測定TG、TC、HDL－C、LDL－C、SCr、BUN;CRP采用免疫比濁法測定，尿微量清蛋白采用高效免疫比濁法檢測，根據(jù)24 h尿量計(jì)算UAER，取3次測定值的均值。采用酶聯(lián)免疫吸附 (ELISA)方法檢測血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平，ELISA試劑盒購自R＆D公司，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明書進(jìn)行操作。根據(jù)所測標(biāo)本的吸光度值，計(jì)算各標(biāo)本相應(yīng)的內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，各組指標(biāo)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD和SNK檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析和多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4組患者體質(zhì)指數(shù)及舒張壓 (DBP)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。大量蛋白尿組與正常蛋白尿組、微量蛋白尿組收縮壓 (SBP)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

2.2 4組觀察指標(biāo)的水平比較 4組FPG、HbA1c、TG、TC、HDL－C、LDL－C、SCr、BUN、CRP、UAER、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。其中對照組的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL－C均低于其他3組，而HDL－C高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。而大量蛋白尿組SCr、BUN、UAER均高于其他3組;微量蛋白尿組UAER高于正常蛋白尿組及對照組。而CRP、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素的水平在4組中每兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

2.3 單因素相關(guān)分析 內(nèi)脂素和CRP均分別與病程、SBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、BUN、SCr、UAER 呈正相關(guān) (P＜0.01)，與 HDL－C呈負(fù)相關(guān) (P＜0.01，見表3、4)。脂聯(lián)素分別與病程、SBP、LDL－C、BUN、SCr、UAER呈正相關(guān) (P＜0.01，見表5)。

2.4 多元線性逐步回歸分析結(jié)果 分別以內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和CRP為應(yīng)變量，年齡、病程、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、HDL－C、BUN、SCr、UAER 為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，病程、FPG、LDL－C、SCr、UAER是內(nèi)脂素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表 6);HbA1c、UAER是脂聯(lián)素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表7);UAER是CRP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表8)。

表1 4組患者一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general data among the four groups

表1 4組患者一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general data among the four groups

注:與正常蛋白尿組相比，▲P＜0.01;與微量蛋白尿相比，★P＜0.01

組別 例數(shù) 糖尿病病程(年)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)73±7正常蛋白尿組 35 2.4±1.2 23.2±1.6 127±7 75±5微量蛋白尿組 30 6.6±2.2▲ 23.3±1.8 130±9 74±5大量蛋白尿組 32 17.4±2.6 23.2±1.5 149±2★▲ 76±5 F對照組 35 0 23.7±1.7 125±7 0.599 0 0.262 587.414 0.627 47.328 1.348 P值值0

表2 4組觀察指標(biāo)的水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of the observed indicators among the four groups

表2 4組觀察指標(biāo)的水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of the observed indicators among the four groups

注:與對照組相比，△P＜0.01;與正常蛋白尿組相比，▲P＜0.01;與微量蛋白尿相比，★P＜0.01;空腹血糖=FPG，糖化血紅蛋白=HbA1c，三酰甘油=TG，總膽固醇=TC，高密度脂蛋白膽固醇=HDL－C，低密度脂蛋白膽固醇=LDL－C，血肌酐=SCr，尿素氮=BUN，C反應(yīng)蛋白=CRP，尿清蛋白排泄率=UAER

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)UAER(μg/min)CRP(mg/L)內(nèi)脂素(μg/L)脂聯(lián)素(mg/L)對照組 35 5.0±0.4 4.9±0.4 1.2±0.2 3.0±0.4 2.55±0.56 2.34±0.26 5.2±0.9 70±11 8.0± 2.3 1.6±0.4★ 17.0±1.9 12.7±5.0正常蛋白尿組 35 8.0±1.9△ 8.3±1.3△ 2.6±0.9△ 4.0±0.7△ 1.26±0.42△ 3.69±1.01 5.0±1.7 74±10 9.2± 3.3 3.1±0.9△ 25.1±2.0△ 5.1±1.7△微量蛋白尿組 30 8.2±2.0△ 8.2±1.6△ 2.6±1.1△ 4.0±1.2△ 1.12±0.36△ 4.02±0.91△ 5.1±0.8 75±10 93.0±36.3△▲ 8.3±1.7△▲ 31.2±1.8△▲ 15.8±1.6△▲大量蛋白尿組 32 8.4±1.9△ 8.4±1.0△ 2.6±0.9△ 4.2±1.1△ 0.98±0.33△ 3.96±0.61△ 7.7±1.1△▲★ 255±68△▲★ 539.8±120.2△▲★ 16.7±2.5△▲★ 48.8±2.8△▲★ 25.7±2.3△▲★F 值28.183 68.499 18.068 12.136 91.871 31.998 39.0.003 0 0 016 213.514 525.786 9.102 1228.79 257.739 P值0 0 0 0 0 0 0 0 0

表3 血清內(nèi)脂素與觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between serum visfatin and the observed indicators

表4 血清CRP與觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between CRP and the observed indicators

表5 血清脂聯(lián)素與觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis between adiponectin and the observed indicators

表6 內(nèi)脂素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果Table 6 Results of stepwise regression analysis with visfatin

表7 脂聯(lián)素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果Table 7 Results of stepwise regression analysis with adiponectin

表8 CRP的多元線性逐步回歸分析結(jié)果Table 8 Results of stepwise regression analysis with CRP

3 討論

DN已成為慢性腎衰竭的主要原因，近期研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)在DN的發(fā)生機(jī)制中起著重要的作用［1－2］，包括CRP在內(nèi)的許多急性炎癥反應(yīng)因子在DN中均不同程度升高［2－3］，而2型糖尿病引起的脂肪代謝紊亂，脂肪細(xì)胞功能失調(diào)產(chǎn)生過量炎性細(xì)胞因子，亦可造成全身性炎癥反應(yīng)［4］。炎癥狀態(tài)的持續(xù)將導(dǎo)致DN等血管病變的進(jìn)一步發(fā)展。內(nèi)脂素和脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的兩個重要脂肪細(xì)胞因子。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者CRP和內(nèi)脂素高于對照組，提示2型糖尿病即存在慢性炎癥狀態(tài)，與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相符［5－8］，而正常蛋白尿組脂聯(lián)素水平則低于對照組，與國外多項(xiàng)研究結(jié)果一致［9］，均顯示脂聯(lián)素在2型糖尿病發(fā)病過程中起著重要作用。而大量蛋白尿患者的血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和CRP水平均明顯高于微量蛋白尿和正常蛋白尿患者。提示三者均參與DN的發(fā)生及進(jìn)展過程。

內(nèi)脂素與糖脂代謝密切相關(guān)，其調(diào)節(jié)炎癥應(yīng)答及免疫作用，在2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征以及心血管疾病中起著重要作用［10］。本研究結(jié)果顯示，血清內(nèi)脂素水平在DN早期已明顯升高，且隨著UAER的增加而增高，并與病程、SBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、BUN、SCr、UAER 和 CRP均呈正相關(guān)，與HDL－C呈負(fù)相關(guān)。提示內(nèi)脂素與DN的進(jìn)展有關(guān)。有研究表明內(nèi)脂素在腎小球足細(xì)胞和近曲腎小管細(xì)胞中也有合成［11］，此外，內(nèi)脂素可引起血糖的快速吸收，與增加腎細(xì)胞膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－1(GLUT－1)易化有關(guān)，由此可見，DN患者內(nèi)脂素可由腎細(xì)胞產(chǎn)生，并有重要的旁分泌作用。近期研究還發(fā)現(xiàn)腎小球系膜細(xì)胞同脂肪細(xì)胞一樣可合成內(nèi)脂素，均提示糖尿病高糖狀態(tài)促進(jìn)內(nèi)脂素的合成［12］。內(nèi)脂素參與DN的發(fā)生、發(fā)展可能與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，Chen等［7］發(fā)現(xiàn)內(nèi)脂素水平與炎癥標(biāo)志物有顯著關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)果顯示內(nèi)脂素與CRP呈正相關(guān)，提示內(nèi)脂素通過慢性炎癥反應(yīng)參與DN的發(fā)生。Romacho等［13］研究發(fā)現(xiàn)胞外內(nèi)脂素激活核因子κB，引起誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)上調(diào)并促進(jìn)炎癥反應(yīng)。研究還發(fā)現(xiàn)外源性的內(nèi)脂素增加可導(dǎo)致葡萄糖吸收增加，可增加轉(zhuǎn)化生長因子β、纖溶酶原激活物抑制物1和Ⅰ型膠原等促纖維化因子的合成［12］。血清內(nèi)脂素水平與內(nèi)皮功能、炎癥、蛋白尿嚴(yán)重程度有關(guān)。臨床上通過雷米普利治療，能明顯降低內(nèi)脂素水平，改善DN患者的蛋白尿、內(nèi)皮功能障礙和炎癥狀態(tài)［14］。以上均提示內(nèi)脂素通過炎癥反應(yīng)對系膜細(xì)胞的損傷等作用，加重糖尿病腎臟損傷。

脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種分子質(zhì)量約30 kDa的特異性蛋白質(zhì)。與肥胖、2型糖尿病［15］、胰島素抵抗［16］、抗炎［17］、抗動脈硬化、調(diào)節(jié)血脂［5］密切相關(guān)。正常蛋白尿組脂聯(lián)素水平低于對照組，當(dāng)有DN時，隨著UAER的增加脂聯(lián)素水平逐漸增高，且與病程、SBP、SCr、UAER均呈正相關(guān)。提示脂聯(lián)素與DN的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。作用機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，有相關(guān)研究顯示，血清脂聯(lián)素水平與纖維蛋白原、細(xì)胞間黏附分子－1、E－選擇素、CRP等炎癥標(biāo)記物呈負(fù)相關(guān)［18－19］。同時，升高的血漿脂聯(lián)素在DN大量蛋白尿階段能抑制單核細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮從而發(fā)揮保護(hù)作用［20］。脂聯(lián)素通過與基質(zhì)蛋白 (如膠原蛋白I、Ⅱ、Ⅲ)結(jié)合黏附在受傷的血管內(nèi)皮參與腎小球的保護(hù)過程［21］，通過抗炎和抗動脈硬化功能阻止DN進(jìn)一步發(fā)展，可能是減輕血管內(nèi)皮損害的分子途徑之一。而DN患者血清脂聯(lián)素升高可能為機(jī)體的代償機(jī)制和保護(hù)性反應(yīng)，也可能是腎功能改變對脂聯(lián)素的分泌及排泄的影響。近期研究顯示血清脂聯(lián)素水平的升高可預(yù)測DN已有的血管內(nèi)皮功能障礙［22］，糖尿病患者炎癥狀態(tài)的逐漸減弱可能改善內(nèi)皮功能損傷和腎病的發(fā)展。

CRP是2型糖尿病發(fā)病時參與炎癥反應(yīng)最主要的蛋白之一，也是這些過程中變化最敏感的指標(biāo)［23］。本研究結(jié)果顯示，CRP的水平隨著UAER的增高而升高，以臨床DN患者的升高最顯著，提示炎癥反應(yīng)參與了DN的發(fā)展，且CRP與UAER呈正相關(guān)，DN的加重與CRP的增加有關(guān)。而CRP參與DN的發(fā)展可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，CRP可通過激活炎癥反應(yīng)，引發(fā)機(jī)體的氧化應(yīng)激，使LDL－C氧化為氧化型低密度脂蛋白(OX－LDL)而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞;CRP還可直接作用于出球小動脈而加重腎損傷。

綜上所述，2型糖尿病患者中內(nèi)脂素、脂聯(lián)素和CRP均與DN的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，為進(jìn)一步明確DN的機(jī)制提供思路。同時可通過聯(lián)合檢測三者水平，以避免單個檢測結(jié)果受生理、病理的干擾，又可反應(yīng)DN早期內(nèi)皮損害及腎功能進(jìn)展情況，為DN早期診斷、預(yù)防和治療提供一種有效的手段。

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