張艷娟

治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭首選洋地黃制劑。但患者特別是特大心臟者，易發(fā)生洋地黃中毒，且長(zhǎng)期應(yīng)用使心肌β受體密度下降，心肌儲(chǔ)備能力下降，藥效降低或無效。為了提高心肌β受體密度，恢復(fù)心肌儲(chǔ)備力，使其癥狀和體征減輕，本研究采用美托洛爾口服治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的病人，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2009年12月在我院住院的32例擴(kuò)張型心肌病患者作為治療組，其中男26例，女6例，年齡30～55歲，平均43歲，病程0.5～5年，平均3年。另將2001年1月一2003年12月住院的32例擴(kuò)張性心肌病患者定為對(duì)照組，其中男25例，女7例，年齡28～52歲，平均39歲，病程1～5年，平均3.5年。64例心功能按NYHA分級(jí):Ⅰ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)16例，其中24例合并有心律失常，10例合并高血壓，4例合并腦栓塞?；颊叽嬖诟鞣N程度的心房纖顫、竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重阻塞性肺部疾病者不屬本租觀察對(duì)象。兩組患者的年齡、性別、病程、心功能及心率、血壓、腎功能等無明顯差異。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 全部患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)起病多緩慢，具備充血性心力衰竭的表現(xiàn);(2)心界擴(kuò)大，心率增快 (晚期心率可減慢)，反復(fù)出現(xiàn)各種心律失常;(3)X線檢查示心影擴(kuò)大;(4)心電圖示心臟肥大，心肌損害，心律失常;(5)超聲心動(dòng)圖示心室內(nèi)徑擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減至50%以下;(6)心臟電機(jī)械圖檢查左室射血分?jǐn)?shù) (LVET)降低，射血后期 (PEP)延長(zhǎng)，使PEP/LVET增大;(7)排除風(fēng)濕性、高血壓性、先天性、冠狀動(dòng)脈性心臟病等。其中 (5)(7)為必備指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌證:β受體阻滯劑過敏，安靜休息時(shí)動(dòng)脈血壓低于90/50mmHg和 (或)心率＜60次/min，支氣管哮喘及慢性支氣管炎、肺氣腫急性發(fā)作，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;(2)永久起搏器置入者;(3)有嚴(yán)重肝、腎功能異常者，轉(zhuǎn)氨酶高于正常2倍以上，血清肌酐高于25mg/L以上者;(4)妊娠哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組均采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃常規(guī)抗心力衰竭治療。治療組在病情穩(wěn)定基礎(chǔ)上加用美托洛爾，起始劑量12.5mg，1次/d，服用1周后能耐受者逐漸加量至12.5mg，2次/d［3］。對(duì)照組在常規(guī)治療上加用安慰劑 (維生素C片100mg，1次/d)。均住院觀察治療3個(gè)月，院外觀察治療3個(gè)月。分別于治療2周及6個(gè)月后觀察有關(guān)指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo):實(shí)驗(yàn)前后取左室長(zhǎng)軸切面，在二維指導(dǎo)下M型超聲圖上測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(掠奪的)，左室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD)和LVEF。療效評(píng)價(jià)顯效指:心功能改善2級(jí);有效指心功能改善1級(jí);惡化指心力衰竭癥狀加重，心功能加重1級(jí)。生化指標(biāo):治療前后分別檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效評(píng)價(jià) 治療14d時(shí)，治療組顯效19例，有效10例，總有效率為90.6%;對(duì)照組顯效10例，有效14例，總有效率75.0%，兩組心功能改善總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。隨訪第6個(gè)月時(shí)，治療組顯效24例，有效6例，總有效率為93.8%;對(duì)照組顯效14例，有效9例，總有效率71.9%，兩組心功能改善總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD、LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均較治療前顯著減小 (P＜0.01)，LVEF較治療前提高 (P＜0.01)。美托洛爾治療組 LVEDD、LVESD;均較治療前顯著減小 (P＜0.05)，LVEF較治療前提高 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是慢性心力衰竭 (CHF)的常見病因之一。而神經(jīng)激素系統(tǒng)活性增強(qiáng)在CHF病理生理中的重要作用已是公認(rèn)的事實(shí)，且已成為藥物治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)。

近年來研究顯示［4］，CHF患者血循環(huán)中兒茶酚胺、腎素、血管緊張素II等水平明顯升高，進(jìn)一步激活β受體，加重CHF，一方面兒茶酚胺可直接收縮血管，增加后負(fù)荷，并可直接損害心肌，導(dǎo)致左室功能下降，而β受體阻滯劑可抑制CHF時(shí)腎素釋放，改變血漿腎素活性，減少加壓素，使后負(fù)荷下降，阻斷了導(dǎo)致心力衰竭加重的惡性循環(huán)，從而減少心肌能量?jī)?chǔ)備的耗竭，保存心肌細(xì)胞的活力。另一方面，兒茶酚胺通過刺激β受體發(fā)揮正性肌力作用，但是過高濃度、過長(zhǎng)時(shí)間的刺激可減少心臟β受體的數(shù)量，即出現(xiàn)所謂β受體下調(diào)。在使用正性肌力藥物過程中發(fā)現(xiàn)，盡管藥物濃度不變，但刺激心臟收縮作用越來越弱。β受體阻滯劑可提高心肌的β受體數(shù)量和密度，改善心室充盈與順應(yīng)性，抑制交感神經(jīng)對(duì)血管收縮作用。恢復(fù)β受體對(duì)正性肌力藥物的敏感性，增加心肌收縮力，使心功能得以改善。

倍他樂克為β1選擇性受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性，對(duì)擴(kuò)張型心肌病引起的CHF的治療具有針對(duì)性。但倍他樂克具有負(fù)性肌力作用，治療時(shí)宜從小劑量12.5mg，1次/d，同時(shí)密切觀察心率、血壓、心電圖及心功能情況，服用1周后能耐受者逐漸加量至12.5mg，2次/d。治療組用藥后4例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，7例出現(xiàn)心力衰竭加重，經(jīng)減量或停藥后病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)從小劑量開始治療，仍取得較好的療效。曾有7例患者心力衰竭未糾正時(shí)加用倍他樂克，患者心力衰竭加重，不能耐受，停藥后調(diào)整至心力衰竭控制后加用該藥，患者耐受性良好。從小劑量開始，劑量個(gè)體化，避免不良反應(yīng)。此外，隨便停藥亦易導(dǎo)致心力衰竭復(fù)發(fā)。

表1 兩組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 兩組的各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

組別 項(xiàng)目 LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%)治療組 治療前56.5±6.8 39.9±4.6 34.1±2.7 58.6±7.5 42.7±4.1 33.5±4.1治療后 54.6±6.7 38.7±3.9 38.6±3.1對(duì)照組 治療前 57.8±5.9 42.5±3.9 32.9±3.9治療后

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):7-23.

2 Murray DR，Prabhu SD，Chandrasefar B.Chronic beta-adrenergic stimuhtion inducesmyocardial proinflammatory eytokine expression［J］.Circulation，2000，101:2338-2341.

3 戴閨柱.心力衰竭診斷與治療研究進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2003，31(7):641-645.

4 戴閨柱.心力衰竭生物學(xué)治療的新認(rèn)識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2000，28(5):470-472.