張曉明，胡湘蜀，葉樹飄

腦出血是卒中最嚴(yán)重的一種類型，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在發(fā)病后2d［1］，腦出血多為高血壓所致。長期以來，對(duì)于Herbsteini提出的原發(fā)性高血壓腦出血的血腫形成是一短促過程的看法［2］，人們一直奉若經(jīng)典，但也有人通過臨床觀察和血管造影發(fā)現(xiàn)，部分腦出血患者發(fā)病后常常有數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)十小時(shí)的癥狀持續(xù)加重期，提示存在活動(dòng)性出血［3］。高血壓性腦出血早期血腫擴(kuò)大一般是指腦內(nèi)血腫在病程早期由于持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程。而多數(shù)學(xué)者將血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)定義為血腫體積至少增加33%以上［4］。本研究對(duì)高血壓性腦出血早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素進(jìn)行研究，并對(duì)使用止血藥物對(duì)預(yù)防血腫擴(kuò)大進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇原發(fā)性高血壓腦出血患者185例為研究對(duì)象，其中男118例 (63.8%)，女67例 (36.2%)，發(fā)病年齡34～85歲，平均 (57.63±15.7)歲。診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。記錄病史中如下指標(biāo):飲酒量、口服Asopirine、腦梗死史、性別、家族史、血壓、意識(shí)狀態(tài)、血腫形態(tài)、部位、出血量。采集入院后1h內(nèi)的凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖數(shù)據(jù)。根據(jù)藥物治療方案分為4組，(1)對(duì)照組:常規(guī)治療組75例。治療方案:4組均予腦出血的常規(guī)治療，包括控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 (入院24h內(nèi)使用呋塞米脫水，24h后使用半量甘露醇脫水);防治并發(fā)癥;降血壓治療 (若血壓＞180/120mmHg以上時(shí)需降血壓，使血壓控制在160/110mmHg以下，降血壓使用甲基多巴0.25～0.5g，靜脈滴注，每6～10h可重復(fù)1次。急性期過后，視情況繼續(xù)口服卡托普利等ACEI類降血壓藥);支持對(duì)癥處理;早期康復(fù)治療。(2)立止血組38例，該組加立止血治療，給予立止血肌注和靜脈注射各1KU;(3)氨甲基環(huán)酸組37例，加氨甲基環(huán)酸治療，氨甲基環(huán)酸0.5g加0.9%氯化鈉溶液250ml，60min滴完;(4)立止血+氨甲環(huán)酸組35例，該組加立止血、氨甲環(huán)酸治療，給予立止血肌注和靜脈注射各1KU，繼給予氨甲基環(huán)酸0.5g加0.9%氯化鈉溶液250ml，60min滴完。止血藥使用均應(yīng)在腦出血癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)使用。療程中出現(xiàn)深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴(yán)重不良事件，則中止治療。不列入統(tǒng)計(jì)分析。185例研究對(duì)象均在確診后4h內(nèi)開始使用藥物治療24h后再次行顱腦CT或MRI檢查，根據(jù)血腫是否擴(kuò)大，分為血腫擴(kuò)大組和血腫無擴(kuò)大組。其中血腫擴(kuò)大組35例 (18.9%)，血腫無擴(kuò)大者150例 (81.1%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血腫擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)起病24h內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重;(2)顱腦CT或MRI復(fù)查血腫體積增加33%以上［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血腫擴(kuò)大組和未擴(kuò)大組在性別、吸煙史、口服阿司匹林史、腦梗死史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)，飲酒史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、血糖、血脂、肝功能異常兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)。對(duì)于4組不同治療方案間的比較，對(duì)血腫的擴(kuò)大與否差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 血腫擴(kuò)大情況在不同臨床因素下的例數(shù)Table1 The general situations

3 討論

3.1 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率 再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是再次行為;而繼續(xù)出血指一次出血不斷發(fā)展，直到停止的過程，是一次行為。而血腫擴(kuò)大是指原出血部位血腫的體積增大，而不管是再出血或是繼續(xù)出血。長期以來人們認(rèn)為原發(fā)性高血壓性腦出血的血腫形成是一個(gè)短暫過程，一般認(rèn)為20～30min，入院后癥狀加重是由于腦水腫及全身因素所致。但隨著CT的普遍應(yīng)用，已發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)仍有血腫繼續(xù)擴(kuò)大現(xiàn)象。早期血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病24h內(nèi)已成共識(shí)。腦出血后血腫繼續(xù)擴(kuò)大的原因可能為病變部位血管存在活動(dòng)性出血和早期再出血，但臨床上尚無法將二者區(qū)別開來。研究顯示長期酗酒可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腦卒中發(fā)生率。本組發(fā)現(xiàn)飲酒史例數(shù)在血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組間存在明顯差異，與上述觀點(diǎn)一致。因此，對(duì)于有飲酒史患者，需要高度警惕血腫擴(kuò)大的可能性［6-7］。

3.2 血糖異常與血腫擴(kuò)大 臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者較非糖尿病患者出血量大，更易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。糖尿病患者常合并腦血管內(nèi)膜的損害，血管滲透性增加，引起廣泛的血管變性，誘發(fā)并加重腦出血。但本研究中，起病時(shí)血糖異常與血腫擴(kuò)大并沒有顯著關(guān)系。

3.3 止血藥與血腫擴(kuò)大 國外文獻(xiàn)主張腦出血時(shí)從加強(qiáng)凝血機(jī)制、抑制纖溶兩方面入手，發(fā)病后3～4h內(nèi)進(jìn)行止血治療能明顯改善后，一項(xiàng)重組活化因子Ⅶa的臨床試驗(yàn)已取得令人鼓舞的結(jié)果［8］。國內(nèi)占主導(dǎo)地位的觀點(diǎn)是腦出血不主張用止血藥。本組采用發(fā)病4h內(nèi)給予止血藥，但并未發(fā)現(xiàn)止血藥對(duì)血腫擴(kuò)大有明顯的影響。

因此影響高血腦出血發(fā)生后的血腫擴(kuò)大的因素尚不能定論，本組發(fā)現(xiàn)性別、飲酒史、家族史、發(fā)病后早期出現(xiàn)意識(shí)障礙是影響血腫擴(kuò)大的重要因素，起病后的血壓、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、血糖、血脂、肝功能異常以及使用止血治療對(duì)血腫擴(kuò)大影響不明顯。而病史中是否口服阿司匹林可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。因此高血壓腦出血早期尚不能盲目使用止血藥以預(yù)防血腫擴(kuò)大。

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