劉圣英,楊建恩,賀 輝 (深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣東深圳518106)

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal grow th restriction,FGR)是指胎兒受各種不利因素影響,未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速度[1],我國(guó)發(fā)生率平均為6.39%,圍生兒患病率和死亡率均高于正常體質(zhì)量?jī)?而且對(duì)遠(yuǎn)期體格和智能發(fā)育也有影響[2]。我們通過總結(jié)我科3年間的FGR病例資料,探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素,以便臨床上適時(shí)正確的干預(yù),降低低體質(zhì)量新生兒的發(fā)病率及死亡率,以期提高人口質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年1 月至2010年12月在我科分娩的產(chǎn)婦共9206例,其中FGR單胎產(chǎn)婦185例,占2.0%,初產(chǎn)婦125例,經(jīng)產(chǎn)婦60例。產(chǎn)婦年齡為19～36歲,平均 (23.2±4.5)歲,孕周32～42周,平均(38.2±4.2)周。

1.2 方法

FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn) [1]。按新生兒出生后1min評(píng)分0～7分為新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),5min評(píng)分為8～10分代表復(fù)蘇成功[1]。FGR治療采用低流量吸氧、補(bǔ)充維生素、靜點(diǎn)葡萄糖、能量合劑、復(fù)方氨基酸、低分子右旋糖苷、丹參等治療,一般療程為7～10d。對(duì)可能影響FGR預(yù)后的多個(gè)臨床因素與新生兒Apgar評(píng)分結(jié)果之間的相關(guān)性進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕周對(duì)FGR預(yù)后的影響

孕38周前新生兒體質(zhì)量隨孕周增加而增加,新生兒窒息率明顯下降,復(fù)蘇成功率增加;40周以后新生兒窒息率反而增加,復(fù)蘇成功率下降。見表1。

2.2 新生兒體質(zhì)量對(duì)FGR預(yù)后的影響

新生兒窒息率隨其體質(zhì)量的增加而明顯減少,各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);復(fù)蘇成功率隨著新生兒體質(zhì)量的增加而提高。見表2。

表1 孕周對(duì)FGR預(yù)后的影響

表2 新生兒體質(zhì)量對(duì)FGR預(yù)后的影響

2.3 治療組與未治療組預(yù)后比較

治療組新生兒體質(zhì)量明顯增加,窒息率明顯下降,與未治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01),復(fù)蘇成功率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。見表3。

表3 治療組與未治療組新生兒預(yù)后比較

2.4 分娩方式對(duì)FGR預(yù)后影響

陰道分娩組新生兒體質(zhì)量較剖宮產(chǎn)組增加,但新生兒窒息率卻明顯增加,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),兩組新生兒復(fù)蘇成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。見表4。

表4 分娩方式對(duì)FGR預(yù)后影響

2.5 剖宮產(chǎn)組不同麻醉方式對(duì)FGR預(yù)后的影響

硬膜外麻醉組新生兒窒息率小于硬腰聯(lián)合組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但復(fù)蘇成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。見表5。

表5 剖宮產(chǎn)組麻醉方式對(duì)FGR預(yù)后影響

3 討 論

FGR是新生兒死亡的第二大原因,尤其對(duì)成年后患冠心病、肥胖、非胰島素性糖尿病及高血壓的危險(xiǎn)性增加的研究,使胎兒生長(zhǎng)受限越來越引起人們的關(guān)注,因此,改善FGR新生兒的預(yù)后顯得尤為重要。

3.1 加強(qiáng)孕婦管理,進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查

早發(fā)現(xiàn)早治療很重要。本組資料顯示治療組與未治療組比較新生兒預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是孕期準(zhǔn)確診斷FGR并不容易,往往需要在分娩后確診。因此,孕期正規(guī)的產(chǎn)前檢查顯得尤為重要,在孕早期要明確孕周,并通過孕婦體質(zhì)量和宮高的變化初步篩出FGR,進(jìn)一步經(jīng)過超聲檢查確診。在深圳,有很多孕婦流動(dòng)性大,未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查,因此耽誤最佳治療時(shí)機(jī),已有研究表明,FGR的治療在孕32周前開始療效佳,孕36周后胎盤老化,療效較差[3],因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)孕婦的管理,及時(shí)產(chǎn)前檢查,關(guān)注有FGR高危因素者,準(zhǔn)確測(cè)量宮高、腹圍及孕婦體質(zhì)量,指導(dǎo)孕婦改變不良生活習(xí)慣,不要偏食,對(duì)月經(jīng)周期不準(zhǔn)或者記不清末次月經(jīng)者,早期B超檢查確定孕周,把妊娠圖及B超作為初篩方法,做到早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療,這是改善FGR新生兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。

3.2 積極處理FGR

針對(duì)胎兒發(fā)育的三個(gè)階段,FGR分為三種類型,根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間積極尋找病因,如妊娠期高血壓、TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測(cè)定等。目前,FGR的治療包括常規(guī)的休息、給氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán),補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),補(bǔ)充維生素,補(bǔ)充鈣、鐵、鋅等。近年有人應(yīng)用低分子肝素治療FGR,可顯著降低新生兒窒息率,其作用機(jī)理為FGR時(shí)胎盤處于高凝狀態(tài),肝素有很強(qiáng)的抗凝作用,同時(shí)還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及局部抗炎等作用,因此可降低臍帶血流阻力,增加胎盤灌注,從而使供給胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加,促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[4]。FGR發(fā)病原因復(fù)雜,但胎盤灌注不足是最常見的原因,各種妊娠合并癥及并發(fā)癥,其病理變化最終都導(dǎo)致胎盤功能不良和胎盤灌注不足從而引起或加重FGR,故孕期還應(yīng)積極治療各種并發(fā)癥及合并癥,如TORCH及其它宮內(nèi)感染的病原體可造成胎盤病理改變,而影響胎兒發(fā)育,致宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[5]。針對(duì)病因進(jìn)行有效干預(yù),這是改善FGR預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

3.3 分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇

根據(jù)產(chǎn)檢情況決定終止妊娠的時(shí)間,選擇合適的孕周終止妊娠至關(guān)重要,原則是既要避免胎死宮內(nèi),胎兒過小,又要盡可能在胎兒成熟后分娩,要根據(jù)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的健康情況綜合考慮,以選擇終止妊娠的最好時(shí)機(jī)。FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差,胎兒胎盤貯備不足,難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài),應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。本組資料顯示剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率明顯低于陰道分娩組,因此,為改善FGR新生兒預(yù)后,產(chǎn)前充分估計(jì)胎兒耐受能力,產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),放寬剖宮產(chǎn)指征。而麻醉方式最好選擇硬膜外麻醉,因?yàn)橛材ね饴樽碓袐D生命體征相對(duì)穩(wěn)定,避免孕婦血壓大幅度變化時(shí)胎盤灌注減少,出現(xiàn)新生兒窒息。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:228.

[2]聞良珍,熊錦文.胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病理生理變化[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(1):4-5.

[3]Lasat F,Gaibow R J,Luton D,et al.Human placental growthhormone[J].Am J Obs tet Gynecol,1997,177(3):1526.

[4]徐艷紅,沈立勇,鐘梅,等.肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限的臨床觀察 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,26(12):793-796.

[5]黃醒華.必須重視宮內(nèi)感染對(duì)圍生兒的影響 [J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,2(16):321-323.