劉 雅,劉 闊,樓煜清,劉潔琳,王佐廣,文 杰,嚴(yán) 山,牛秋麗,顧 偉,李志忠,溫紹君

N末端腦鈉肽前體 (N-term inal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是腦鈉肽前體 (ProBNP)裂解成腦鈉肽 (BNP)時的產(chǎn)物,其血漿濃度較 BNP高,t1/2長,臨床易于檢測[1-2]。血漿 NT-proBNP水平不僅受心臟功能影響,心肌缺血亦可導(dǎo)致其升高[3]。冠脈造影結(jié)果的定量分析是診斷冠心病及侵入性冠脈治療的可靠依據(jù),其結(jié)果的精確性和可靠性將明顯影響臨床判斷。那么 NT-proBNP能否成為評價冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)之一,本研究探討了經(jīng)皮冠脈介入治療 (PCI)患者 NT-proBNP水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 順序入選 2006年 1月—2007年 2月在我院因冠心病行冠狀動脈造影且行 NT-proBNP檢測的患者 844例,其中男 552例,女 292例,年齡 (58.4±11.0)歲。排除伴有可能引起血漿 NT-proBNP水平升高的其他疾病,如肺栓塞、腎衰竭、肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等。

1.2 血漿 NT-proBNP水平測定方法 每例患者于入院后 24 h內(nèi)靜脈采血 4 ml,肝素抗凝,3 000 r/min分離血漿,-80℃冰箱保存,采用 ELISA法全定量測定 NT-proBNP水平。檢測藥盒為奧地利 BIOMEDICA GRUPPE公司生產(chǎn),嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3 超聲心動圖檢查方法 采用美國 GE公司 Vivid-7超聲診斷儀,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)長軸切面、短軸切面、心尖二腔觀和四腔觀切面掃描,取三次檢測結(jié)果計算平均值。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值的測定采用辛普森法。

1.4 冠狀動脈造影方法 采用標(biāo)準(zhǔn) Juddkins法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影,多體位投照,造影結(jié)果由 2名有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判斷。冠狀動脈 [左前降支 (LAD),回旋支 (LCX),右冠狀動脈 (RCA)]中任何一支狹窄 ＞50%為有意義病變,根據(jù)狹窄病變的冠脈支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變。對于左主干 (LM)病變者,無論 LAD及 LCX有無病變均歸為雙支病變;若同時合并 RCA病變則為三支病變。冠狀動脈造影正常者歸入冠造陰性組。

冠狀動脈狹窄 Gensini積分[4]:根據(jù)美國心臟病協(xié)會(AHA)制定的 Gensini積分法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以 (±s)表示,兩組間比較采用 t檢驗,多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用 χ2檢驗;相關(guān)性采用多元逐步回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 入選冠造陰性組 267例,其中男 133例,女134例,年齡 (55.2±11.1)歲,NT-proBNP水平 (586.4±316.1)fmol/ml,左房直徑 (35.9±5.5)mm,左室舒張末徑(LVEDd)為 (48.6±7.4)mm,LVEF為 (62.4±9.5)%;PCI組 577例,其中男 419例,女 158例,年齡 (60.3±10.5)歲,NT-proBNP水平 (837.5±602.5)fmol/m l,左房直徑 (37.1±9.3)mm,LVEDd為 (50.0±7.7)mm,LVEF為 (59.5±11.6)%。與冠造陰性組比較,PCI組年齡更大,LVEF顯著降低,NT-proBNP水平顯著升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t值分別為 6.4、-3.7及 8.0,P＜0.05);左房直徑和 LVEDd也升高,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (t值分別為 -1.9、2.3,P＜0.05)。

2.2 NT-proBNP水平與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 隨著Gensini積分的增加,NT-proBNP水平、患者年齡和 LVEDd升高,LVEF降低,且各組之間的性別差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同 Gensini積分分組的梗死相關(guān)血管和病變支數(shù)間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1)。根據(jù)患者的NT-proBNP水平由低到高排列分為 4個百分位數(shù)組,不同 NT-proBNP水平患者的病變支數(shù)和梗死相關(guān)血管間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),隨著 NT-proBNP水平的升高,冠造陰性人數(shù)減少、三支病變?nèi)藬?shù)增加,不同梗死相關(guān)血管人數(shù)增加(見表2)。隨著病變支數(shù)的增加,NT-proBNP水平升高,左房直徑增大,LVEF減低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表 3)。

表 1 不同 Gensini積分分組的觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of indexes in different Gensini score groups

表 2 不同 NT-proBNP水平的冠狀動脈造影情況 [n(%)]Table 2 The coronary artery lesions condition in different NT-proBNP groups

表 3 不同病變支數(shù)間觀察指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of indexes in different groups of coronary artery lesions

2.3 NT-proBNP與冠脈病變嚴(yán)重程度等指標(biāo)的相關(guān)和回歸分析 NT-proBNP與年齡、左房直徑、LVEDd、Gensini積分、病變支數(shù)呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為 0.100、0.182、0.180、0.226和 0.287;與 LVEF呈負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)為 -0.297,P＜0.01。經(jīng)過多元逐步回歸,Gensini積分、LVEF、左房直徑、年齡、病變支數(shù)和性別都是 NT-proBNP的影響因素,求得多元回歸方程式為 y=439.6+1.9Gensini積分 -10.1LVEF+10.8左房直徑 +3.9年齡 +61.7病變支數(shù) +105.1性別,模型的相關(guān)系數(shù)為 0.424(見表4)。

表 4 多元逐步回歸分析 NT-proBNP的影響因素Tab le 4 Affected factors of NT-proBNP analyzed by stepwisemultiple regression

3 討論

3.1 PCI患者 NT-proBNP水平對心功能的影響 NT-proBNP對心力衰竭患者的診斷和預(yù)后價值已經(jīng)得到確認(rèn)[5-8]。通常隨著心力衰竭癥狀加重,LVEF降低,NT-proBNP水平升高[9]。單純左心室舒張功能不全患者,隨著舒張功能嚴(yán)重程度增加,血漿 NT-proBNP水平也升高。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中,隨著 Braunwald心絞痛分級增高,血漿 NT-proBNP水平逐漸升高,而且在 NYHA心功能都是 I級時,急性心肌梗死(AMI)患者的血漿 NT-proBNP水平高于不穩(wěn)定型心絞痛患者[3]。NT-proBNP主要由心室細(xì)胞合成和分泌,缺血發(fā)作會引起短暫的左心室功能不全及充盈壓升高,導(dǎo)致 NT-proBNP/BNP的釋放,升高的 NT-proBNP水平更能反映心室的結(jié)構(gòu)和功能的改變,可以早期預(yù)測心功能不全情況。本研究顯示,PCI患者血清 NT-proBNP水平升高,左房直徑增大,LVEF減低,NT-proBNP水平與 LVEDd呈正相關(guān)、與 LVEF呈負(fù)相關(guān),表明 NT-proBNP也是反映 LVEDd的敏感指標(biāo),早期測定 NT-proBNP水平有助于早期預(yù)測左心室重構(gòu)。

3.2 PCI患者 NT-proBNP水平對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的影響 有研究認(rèn)為心肌缺血的時候,缺血心肌局部收縮受抑制,從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞,受到牽拉的心肌細(xì)胞合成和釋放 BNP與 NT-proBNP[10]。已知的心血管危險因素加速了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。通過與冠狀動脈造影結(jié)果對比分析,本研究觀察到血漿 NT-proBNP水平可反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度,隨著 NT-proBNP水平升高,冠造陰性人數(shù)減少、三支病變?nèi)藬?shù)增加,不同梗死相關(guān)血管人數(shù)增加。NT-proBNP水平越高,代表冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的Gensini積分分值越高。同時,NT-proBNP水平越高,病變支數(shù)越多。相關(guān)和回歸分析顯示,血漿 NT-proBNP水平與冠狀動脈血管病變支數(shù)和 Gensini積分呈正相關(guān),說明冠狀動脈病變越復(fù)雜、嚴(yán)重,血漿 NT-proBNP水平越高。

三支病變或 LM病變是冠狀動脈病變的嚴(yán)重類型,缺血的范圍廣、程度重。LM狹窄會同時影響 LAD和 LCX的血供。三支病變時有 RCA病變,導(dǎo)致左心室絕大部分心肌甚至包括部分右心室心肌缺血,室壁張力增加,從而激發(fā)心室肌細(xì)胞大量合成 BNP/NT-proBNP[11-12]。

有研究用低氧傳送至豬左室心肌模型分析了急性心肌缺氧對心臟 BNP基因表達(dá)和肽釋放的影響,發(fā)現(xiàn)缺氧后 2 h缺氧心肌BNPmRNA有很大增加,不成熟 BNP mRNA前體亦增加[13]。而且,證實在缺氧培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)的新鮮心肌細(xì)胞有成熟前 BNPmRNA增加和 pro-BNP的累積。上述研究結(jié)果有力地表明,急性心肌缺氧/缺血本身會刺激 BNP表達(dá)和新合成的pro-BNP釋放。

冠心病患者血漿 NT-proBNP水平高可以反映冠心病患者病情較重[14-15],有潛在的心力衰竭、心源性猝死的可能[16-17],需血運(yùn)重建的幾率較大。本研究結(jié)果從 PCI患者的造影結(jié)果分析,也驗證了這一點,對高血漿 NT-proBNP水平患者應(yīng)給予高度重視,盡早予以強(qiáng)化治療,早期行血運(yùn)重建術(shù)。

NT-proBNP血漿濃度較 BNP高,t1/2長,臨床易于檢測。本研究也證實了 NT-proBNP有助于早期預(yù)測左心室重構(gòu),而且冠狀動脈病變越復(fù)雜、嚴(yán)重,血漿 NT-proBNP水平越高。今后本課題組擬對大樣本患者隨訪,進(jìn)行 NT-proBNP與冠心病短期和長期預(yù)后評價的相關(guān)研究,以期早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?及時制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

1 Jernberg T,Stridsberg M,Venge P,et al.N-term inal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(3):437-445.

2 Cakir Z,Saritas A,Emet M,et al.A prospective study of brain natriuretic peptide levels in three subgroups:Stroke with hypertension,stroke without hypertension,and hypertension alone[J].Ann Indian Acad Neurol,2010,13(1):47-51.

3 曹雅旻,胡大一,閆麗.急性冠狀動脈綜合征嚴(yán)重程度與血漿氨基酸 N末端腦鈉肽原濃度相關(guān)性的研究 [J].中華心血管病雜志,2005,33(10):899-902.

4 GensiniGG.Amoremeaningfulscoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am JCardiol,1983,51(3):606.

5 Lourenco P,AzevedoA,Araujo JP,et al.Natriuretic peptide system is not exhausted in severe heart failure[J].JCardiovasc Med(Hagerstown),2009,10(1):39-43.

6 Steiner J,Guglin M.BNP or NTproBNP?A clinician′s perspective[J].Int JCardiol,2008,129(1):5-14.

7 Burger M,Burger AJ.BNP in decompensated heart failure:diagnostic,prognostic and therapeutic potential[J].Curr Opin Investig Drugs,2001,2(7):929-935.

8 李洪娟,王洪喜,殷海倫,等 .BNP和 cTnI聯(lián)合檢測在慢性心力衰竭患者心臟狀況和功能判斷中的價值 [J].河北醫(yī)藥,2010,32(10):1240.

9 Gupta S,Berry JD,Ayers CR,et al.Association of Health Aging and Body Composition(ABC)Heart Failure score with cardiac structural and functional abnormalities in young individuals[J].Am Heart J,2010,159(5):817-824.

10 Sakai H,Tsutamoto T,Ishikawa C,et al.Direct comparison of brain natriuretic peptide(BNP)and N-terminal pro-BNP secretion and extent of coronary artery stenosis in patients with stable coronary artery disease[J].Circ J,2007,71(4):499-505.

11 嚴(yán)山,劉潔琳,劉雅,等.氨基末端腦鈉肽前體對不穩(wěn)定型心絞痛和 (或)非 ST段抬高心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的預(yù)測[J].心肺血管病雜志,2009,28(5):307-310.

12 劉水龍,李建新.BNP與非 ST抬高急性冠脈綜合征危險分層的關(guān)系 [J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(8):1074.

13 Ogawa A,Seino Y,Yamashita T,et al.Difference in elevation ofN-term inal pro-BNP and conventional cardiac markers between patients with ST elevation vs non-ST elevation acute coronary syndrome[J].Circ J,2006,70(11):1372-1378.

14 Navarro Estrada JL,Rubinstein F,Bahit MC,et al.NT-probrain natriuretic peptide predicts complexity and severity of the coronary lesions in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Am Heart J,2006,151(5):1091-1097.

15 Weber M,Dill T,Arnold R,et al.N-term inal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischem ia in patientswith stable angina pectoris[J].Am Heart J,2004,148(4):612-620.

16 朱紅俊,龔少愚,鄒遜,等.心力衰竭病因?qū)ρ獫{ BNP水平的影響 [J].臨床薈萃,2007,22(1):27-28.

17 陳欣華,孫琪,孟文格,等.CRP濃度評價急性前壁心肌梗死后左心室重塑和心功能的臨床研究 [J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1041.