何祖勝，錫林寶勒日，白靖平，江仁兵，周 洋，艾則孜，買買提艾力

經(jīng)驗(yàn)交流

四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病理性骨折的手術(shù)治療

何祖勝，錫林寶勒日，白靖平，江仁兵，周 洋，艾則孜，買買提艾力

目的探討四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病理性骨折的手術(shù)方法。方法回顧性分析2005年6月—2010年6月手術(shù)治療的四肢長(zhǎng)骨惡性轉(zhuǎn)移腫瘤病理性骨折46例。其中腫瘤病灶清除功能重建術(shù)36例，瘤段切除重建術(shù)5例，瘤段切除關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，外固定術(shù)1例，截肢2例。結(jié)果46例患者中10例失訪，36例隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)死亡5例，半年內(nèi)死亡15例，1年內(nèi)死亡6例，2年內(nèi)死亡2例，3年內(nèi)死亡1例；近1年內(nèi)手術(shù)患者4例帶瘤生存，近半年內(nèi)3例患者帶瘤生存。36例患者生存期內(nèi)局部癥狀明顯緩解，其中2例需扶手杖下地行走，2例截肢及1例使用外固定者需扶雙拐下地行走，無因病理性骨折而致臥床不起的患者。結(jié)論在一般情況允許的情況下，對(duì)四肢骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折采取積極手術(shù)治療，可以在患者生存期內(nèi)提供良好的肢體功能，緩解局部疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

骨腫瘤；骨折，自發(fā)性；四肢

病理性骨折是四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～30%，長(zhǎng)骨居多，以股骨最為常見[1]。一旦發(fā)生病理性骨折，如不予以合理處理，其生存時(shí)間和生存質(zhì)量將明顯下降[2]。我院自2005年6月至2010年6月手術(shù)治療四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤并發(fā)病理性骨折46例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男性17例，女性29例，年齡53～75歲。乳腺癌13例，肺癌7例，宮頸癌5例，甲狀腺癌4例，前列腺癌3例，肝癌3例，腎癌2例，直腸癌2例，食管癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例，不明來源腺癌4例。病理性骨折部位：股骨近端20例，股骨干3例，肱骨近端9例，肱骨干4例，肱骨遠(yuǎn)端1例，脛骨上段1例，脛骨遠(yuǎn)端2例，尺骨近端3例，鎖骨2例，跖骨1例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面的評(píng)估檢查，明確患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況能否耐受手術(shù)，了解原發(fā)病灶以及骨轉(zhuǎn)移病灶是單發(fā)還是多發(fā)。本組46例患者中，行腫瘤病灶清除功能重建術(shù)36例，瘤段切除重建術(shù)5例，瘤段切除關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，外固定術(shù)1例（皮膚條件不佳），截肢2例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療、抗血栓治療、雙磷酸鹽藥物治療以及針對(duì)原發(fā)腫瘤類型的治療。下肢病理性骨折患者待局部切口疼痛有所減輕后，可借助扶拐或手杖下地行走。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者局部疼痛癥狀均即刻緩解。10例失訪，36例完成隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，其中3個(gè)月內(nèi)死亡5例，半年內(nèi)死亡15例，1年內(nèi)死亡6例，2年內(nèi)死亡2例，3年內(nèi)死亡1例；近一年內(nèi)手術(shù)者4例帶瘤生存，近半年內(nèi)手術(shù)者3例帶瘤生存。36例患者生存期內(nèi)局部癥狀均得到明顯緩解，其中2例需扶手杖下地行走，2例截肢及1例使用外固定者需扶雙拐下地行走，無因病理性骨折而致臥床不起的患者。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病理性骨折是腫瘤患者晚期較為常見的并發(fā)癥之一，手術(shù)治療是此類患者的一種積極選擇，其目的在于減輕痛苦、穩(wěn)定肢體、改善患者生活質(zhì)量[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為，只要能夠耐受手術(shù)，且預(yù)計(jì)術(shù)后能存活2個(gè)月以上或手術(shù)恢復(fù)期短于患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間者，均可考慮手術(shù)治療[5]。我們認(rèn)為，其治療應(yīng)結(jié)合患者的全身狀況、原發(fā)腫瘤部位、惡性程度、預(yù)期生存時(shí)間、骨質(zhì)量、鄰近部位軟組織結(jié)構(gòu)等多方面因素綜合考慮。

圖1 肝癌脛骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折手術(shù)前后X線片（女性，68歲）1A，1B術(shù)前 1C術(shù)后9 d

圖2 肺癌肱骨轉(zhuǎn)移瘤并近端病理性骨折手術(shù)前后X線片（女性，65歲）2A術(shù)前 2B術(shù)后7 d

3.2 內(nèi)固定選擇

對(duì)于發(fā)生在骨干的病理性骨折，可去除部分病變骨組織，施行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，如此即使術(shù)后骨折不愈合，也可以緩解癥狀，減輕疼痛。需要強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)固定應(yīng)足夠穩(wěn)定，以提供完全負(fù)重以及患者生存期內(nèi)的持續(xù)穩(wěn)定，手術(shù)重建應(yīng)涵蓋全部被腫瘤破壞的骨質(zhì)。在本組隨訪中，行內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者在生存期內(nèi)均實(shí)現(xiàn)生活自理，未因病理性骨折發(fā)生的不同部位而受到影響。

對(duì)于發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨兩端的病理性骨折，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整治療方案。如果病理性骨折發(fā)生在近關(guān)節(jié)部位，可考慮腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)。例如，股骨頸處的病理性骨折可選用長(zhǎng)柄股骨頭或全關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]，周圍病灶內(nèi)填充骨水泥；近關(guān)節(jié)部位病理性骨折在盡可能刮除病灶后可以施行鋼板結(jié)合骨水泥固定。肱骨近端靠近肱骨頭部可考慮關(guān)節(jié)置換，靠近干部可行病灶刮出帶鎖髓內(nèi)釘骨水泥固定，肱骨髁上的病理性骨折可行鋼板或鋼針結(jié)合骨水泥固定[7]。

發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端的病理性骨折相對(duì)少見，治療較為困難，可使用鋼板或髓內(nèi)釘結(jié)合骨水泥灌注。本組1例脛骨上段轉(zhuǎn)移瘤，行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥灌注，效果良好；2例脛骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移瘤，行鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥灌注術(shù)，術(shù)后患者拄手杖下地行走，生活自理。

3.3 骨水泥的應(yīng)用

骨水泥的應(yīng)用擴(kuò)大了骨轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)指征，它具有填充不規(guī)則空腔、提高骨骼承壓能力、減少骨水泥的易碎性等優(yōu)點(diǎn)[8]，既可恢復(fù)骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后肢體長(zhǎng)度，提高內(nèi)固定強(qiáng)度，又可利用骨水泥的特性滅活殘留于創(chuàng)腔的腫瘤組織[9]。

對(duì)于單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶引起的病理性骨折，在一般情況允許的條件下，可以考慮腫瘤整塊切除內(nèi)固定結(jié)合骨水泥重建。本組1例為乳腺癌肱骨近端單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)大塊腫瘤切除關(guān)節(jié)置換術(shù)后存活時(shí)間長(zhǎng)達(dá)34個(gè)月，局部無腫瘤復(fù)發(fā)，保存了較好的肢體功能。對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶引起的病理性骨折，如患者能夠耐受手術(shù)，則行腫瘤病灶刮除內(nèi)固定結(jié)合骨水泥重建術(shù)。

在本組病例中，凡行腫瘤刮除、腫瘤大塊截除的患者，均借助輸液器管或塑料薄膜（以減少骨水泥凸入軟組織），在骨破壞區(qū)上下方的骨髓腔內(nèi)或周圍骨干表面盡可能大范圍地填充骨水泥，重建效果好。

3.4 病理性骨折的預(yù)防

發(fā)生病理性骨折的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者其術(shù)后平均生存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行預(yù)防性手術(shù)的患者[10]，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷骨破壞顯得尤為重要。建議采用Mirels評(píng)分系統(tǒng)[11]等評(píng)估方法對(duì)四肢轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者進(jìn)行病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以有效預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生存期。

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R738.1，R683.4

B

1674-666X(2011)03-0214-03

2011-06-28；

2011-07-23）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.011

830011烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科

白靖平，E-mail：xjbonetumor@126.com