宋中華

(衡東縣人民醫(yī)院,湖南衡東 421400)

惡性腦膜瘤比較少見,腫瘤生長(zhǎng)迅速,術(shù)后容易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率和生存率取決于手術(shù)切除程度及腫瘤的惡性程度,故術(shù)前的正確診斷對(duì)手術(shù)方案及預(yù)后有重要意義。筆者收集經(jīng)病理證實(shí)的8例惡性腦膜瘤的臨床、CT、MR及病理完整資料,結(jié)合文獻(xiàn)分析,旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例惡性腦膜瘤,男5例,女 3例,年齡 35～66歲,平均51.2歲。8例均有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀,其中1例嘔吐呈噴射狀,3例有癲癇。

1.2 儀器設(shè)備及檢查方法

CT機(jī)為西門子歡悅單排螺旋CT機(jī),掃描層距 3～5mm,層厚3～5mm,pitch1.0;增強(qiáng)用CT專用高壓推注系統(tǒng)注射優(yōu)維顯90mL(濃度370mgI/mL);注射流率為2.5mL/s,掃描時(shí)相為注藥后25s、65s。M R機(jī)為GE公司Signa0.2T永磁磁共振機(jī),使用頭部線圈,SE列,T1WI:TR450ms,TE14ms,T2WI:TR5000ms,TE130ms,層厚 8mm,層距1mm,常規(guī)掃描包括橫斷面、矢狀面T1WI及橫斷面T2WI,增強(qiáng)掃描用Gd—DTPA,劑量為0.1mmol/kg。

2 結(jié)果

8例惡性腦膜瘤患者5例做CT檢查,其中2例未增強(qiáng)。5例做了MRI平掃及增強(qiáng)掃描(3例先做CT平掃后做M RI檢查),位于大腦鐮旁5例,頂部腦凸面2例,小腦幕1例。腫瘤最大者約80mm×35mm,最小者約25mm×18mm;7例病變形態(tài)不規(guī)則(見圖1,3～8),1例形態(tài)較規(guī)則(見圖 2);5例邊界不清楚,2例邊界較清楚。5例CT平掃均呈低、等混雜密度影,見不同程度壞死囊變,其中1例病變大部分壞死,內(nèi)見不規(guī)則等密度結(jié)節(jié)(見圖1、2);3例瘤體內(nèi)未見明顯鈣化,2例見沙粒狀鈣化;增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化,病灶周圍見輕-重度水腫。MRI平掃 2例 T1WI、T2WI呈等信號(hào),增強(qiáng)掃描均勻明顯強(qiáng)化;1例T1WI呈均勻稍高信號(hào),T2WI呈均勻低信號(hào),增強(qiáng)掃描病變明顯均勻強(qiáng)化(見圖3～5);2例T1WI呈等、低混雜信號(hào),T2WI呈等、高混雜信號(hào),增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化(見圖6～8);本組4例起源于大腦鐮的惡性腦膜瘤均有大腦鐮破壞或/腫瘤包繞大腦鐮(見圖8);1例起源于小腦幕的惡性腦膜瘤包繞小腦幕生長(zhǎng),2例見硬腦膜尾征(見圖5)。1例侵犯顱骨,顱骨全層破壞,呈溶骨性,并形成軟組織腫塊。

圖1 大腦鐮左旁惡性腦膜瘤,CT平掃呈等、低混雜密度影,未見明顯水腫。圖2 大腦鐮左旁惡性腦膜瘤,CT平掃病變明顯壞死,內(nèi)側(cè)壁見不規(guī)則結(jié)節(jié)。圖3～5 為同一病人,左側(cè)小腦幕惡性腦膜瘤,T1WI呈均勻稍高信號(hào),T2WI呈低信號(hào),周圍見明顯水腫,冠狀位增強(qiáng)掃描,病變不規(guī)則,有明顯分葉,圍繞小腦幕生長(zhǎng),見“硬腦膜尾征“。圖6～8 為同一病人,大腦鐮左旁惡性腦膜瘤病變不規(guī)則,T 1WI、T2WI呈等信號(hào),內(nèi)見小片狀長(zhǎng) T1、長(zhǎng)T2信號(hào),周圍見明顯水腫,增強(qiáng)呈稍不均勻明顯強(qiáng)化,大腦鐮被破壞。

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤,是除膠質(zhì)瘤外發(fā)病率最高的腫瘤,絕大部分為良性,惡性腦膜瘤占腦膜瘤的2%～10%[1]。

3.1 惡性腦膜瘤的臨床表現(xiàn)

(1)惡性腦膜瘤發(fā)病年齡相對(duì)較年輕,病程較短,平均0.5～1年,可能與惡性腦膜瘤生長(zhǎng)迅速、或出現(xiàn)顱骨破壞及頭皮腫塊而癥狀出現(xiàn)較早有關(guān)。(2)顱內(nèi)高壓癥狀明顯,由于惡性腦膜瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并且瘤周水腫較良性腦膜瘤明顯,顱高壓癥狀出現(xiàn)早且嚴(yán)重,嘔吐往往呈噴射狀,視乳頭水腫明顯,本組8例均有明顯顱內(nèi)高壓癥狀。(3)腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),容易復(fù)發(fā)及顱外轉(zhuǎn)移[2],據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道惡性腦膜瘤大部分有多次手術(shù)史,多者達(dá)3～4次。

3.2 惡性腦膜瘤的病理特征

WHO(1993)根據(jù)腦膜瘤的生物學(xué)特性及病理特點(diǎn),提出6條表現(xiàn)作為確定腦膜瘤良惡性[3]的標(biāo)準(zhǔn):(1)細(xì)胞成分增多;(2)有絲分裂增多;(3)核的多形性;(4)局灶性壞死;(5)腦組織浸潤(rùn);(6)轉(zhuǎn)移。但在臨床工作中同時(shí)具備上述所有的特點(diǎn)并不多見。筆者根據(jù)本組病理特征結(jié)合文獻(xiàn)認(rèn)為壞死囊變是惡性腦膜瘤的常見病理學(xué)表現(xiàn),若這種壞死周圍有致密呈柵狀細(xì)胞排列及有絲分裂顯著增多,則肯定提示腫瘤為惡性。間變是惡性腦膜瘤的另一種表現(xiàn),這種間變是腫瘤特征結(jié)構(gòu)喪失,其亞型的鑒別亦有困難,但對(duì)包膜在各個(gè)瘤組織周圍的網(wǎng)狀纖維進(jìn)行染色有助于診斷;盡管在良性腦膜瘤中也發(fā)現(xiàn)有核分裂像,但很多的核分裂像預(yù)示生長(zhǎng)旺盛和復(fù)發(fā)可能,不典型的核分裂像往往是惡性的依據(jù)。至于腦膜瘤侵入腦內(nèi)是否提示惡性尚有爭(zhēng)議,有待進(jìn)一步研究。

3.3 惡性腦膜瘤的影像學(xué)特征

盡管CT、M RI檢查完全鑒別腦膜瘤的良惡性比較困難,但結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為惡性腦膜瘤有以下特點(diǎn):(1)因惡性腦膜瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且生長(zhǎng)速度不均勻,所以腫瘤形態(tài)不規(guī)則,或呈分葉狀,邊緣毛糙,邊界不清楚,本組7例有此征象。(2)起源于大腦鐮或小腦幕的腫瘤破壞或/圍繞大腦鐮或小腦幕生長(zhǎng),本組4例有此征象。(3)腦膜瘤侵犯顱骨特別是顱骨全層呈溶骨性破壞并頭皮軟組織腫塊形成,本組1例有此征象。(4)惡性腦膜瘤生長(zhǎng)迅速,容易造成缺血壞死,引起腫瘤密度或信號(hào)不均勻,而良性腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢,極少發(fā)生缺血壞死,腫瘤密度或信號(hào)多數(shù)均勻[4];壞死區(qū)越大,惡性程度越高。本組5例均有不同程度壞死,其中1例大部分壞死,呈一囊性病變內(nèi)側(cè)壁見不規(guī)則等密度結(jié)節(jié)。(5)M R增強(qiáng)掃描出現(xiàn)“硬腦膜尾征”,“硬腦膜尾征”是腦膜瘤在M R增強(qiáng)掃描的一個(gè)特征性表現(xiàn),60%的腦膜瘤出現(xiàn)[5]。惡性腦膜瘤的硬腦膜尾征表現(xiàn)為短粗不規(guī)則的硬腦膜強(qiáng)化。本組2例有“硬腦膜尾征”但未見短粗不規(guī)則的硬腦膜強(qiáng)化。(6)腫瘤內(nèi)無鈣化及腫瘤周圍中-重度水腫,本組3例未見明顯鈣化,7例瘤周為輕-重度水腫,1例未見明顯水腫。以上特征筆者認(rèn)為(1)、(2)、(3)點(diǎn)為特異性改變,(4)、(5)點(diǎn)為相對(duì)特異性改變,而腫瘤內(nèi)無鈣化及腫瘤周圍中-重度水腫對(duì)鑒別良、惡性腦膜瘤意義不大。

3.4 鑒別診斷

惡性腦膜瘤應(yīng)與良性腦膜瘤及膠質(zhì)瘤鑒別:(1)良性腦膜瘤密度較均勻,多數(shù)明顯均一強(qiáng)化,大腦鐮或小腦幕無侵襲,鄰近顱骨以增生改變?yōu)橹?極少有溶骨性破壞。(2)膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)腫瘤,具有腦內(nèi)腫瘤的特點(diǎn),與腦膜瘤不同,平掃為低、等或稍高密度,呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化,瘤周水腫呈“指壓狀”。

總之,惡性腦膜瘤臨床表現(xiàn)不典型,影像學(xué)檢查有一些特征性及相對(duì)特征性表現(xiàn),但有時(shí)候良惡性鑒別還是有一定難度,確診依靠病理學(xué)檢查。

[1]夏程,朗森陽(yáng).韋尼克腦病3例的磁共振表現(xiàn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,38(12):782-783

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[3]高元桂,蔡幼銓,蔡祖龍,主編.磁共振成像診斷學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1993,142-151

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