傅志海,謝 紅,王 琛,倪 勇

(1.廈門(mén)市第三醫(yī)院麻醉科,福建廈門(mén)361100;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,江蘇蘇州215004)

近年來(lái),超聲技術(shù)正在使神經(jīng)阻滯的方法發(fā)生根本的變革,與傳統(tǒng)的方法相比,超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有其特有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[1-3]。本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和測(cè)量,以確定它們之間的毗鄰關(guān)系,旨在為超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的進(jìn)一步臨床優(yōu)化應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6-12月在廈門(mén)市第三醫(yī)院就診的患者200例,其中男82例,女118例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),年齡18～65歲,體質(zhì)量指數(shù) 16～28 kg?m-2。有頸部畸形、上肢鎖骨手術(shù)史、神經(jīng)感覺(jué)異常史及局麻藥過(guò)敏史者排除在外。其中30例為擬在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢擇期手術(shù)的患者。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)Sonosite公司生產(chǎn)的M icro Maxx二維便攜式超聲儀,線陣探頭頻率6～13 MHz。患者入室取去枕平臥位,雙上肢緊靠軀體,頭偏向?qū)?cè)30°,標(biāo)定鎖骨中點(diǎn),超聲探頭先放在頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處,獲得頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面聲像圖后,然后向外側(cè)移到胸鎖乳突肌上,在胸鎖乳突肌下方確認(rèn)臂叢神經(jīng),表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的三個(gè)圓形或橢圓形低回聲區(qū),最后再將超聲探頭向鎖骨中點(diǎn)滑動(dòng),超聲探頭平行、緊貼鎖骨中點(diǎn)上,探頭輕觸并垂直于皮膚,采集到鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)的最佳橫斷面聲像圖[4]。所有的聲像圖都被實(shí)時(shí)記錄,應(yīng)用二維超聲影像工作站V 1.3對(duì)聲像圖進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,測(cè)量的數(shù)據(jù):鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心連線與皮膚的夾角及兩者中心之間的水平距離,皮膚到鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、臂叢神經(jīng)的距離(圖1)。

其中30例擬在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢擇期手術(shù)的患者,在超聲顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)后,先用碘伏消毒皮膚,超聲耦合劑涂抹超聲探頭,再用無(wú)菌手套包裹,超聲引導(dǎo)下用20G穿刺針從探頭外側(cè)約1 cm處進(jìn)針,針尖接近臂叢神經(jīng)時(shí)注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因的局麻藥混合液20m L。同時(shí)觀察局麻藥的分布與擴(kuò)散情況。

圖1 二維超聲影像工作站的測(cè)量圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示,左右兩側(cè)的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn);身高、體質(zhì)量、年齡等變量與鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離的相關(guān)性采用多因素線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)的聲像圖

鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)的聲像圖顯示率為100%,臂叢神經(jīng)各分支的橫斷面聲像圖多數(shù)顯示為圓形或橢圓形的低回聲區(qū),外為環(huán)狀強(qiáng)回聲,內(nèi)有點(diǎn)狀回聲。而整個(gè)鎖骨上臂叢神經(jīng)的橫斷面聲像圖形態(tài)各異,大小和數(shù)目不一。鎖骨下動(dòng)脈顯示為搏動(dòng)性的低回聲圓形區(qū),第一肋骨顯示為條狀高回聲區(qū)。胸膜顯示為高回聲區(qū),且在橫斷面聲像圖中能夠觀察到胸膜和肺的運(yùn)動(dòng)。

2.2 數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果

1)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心連線與皮膚的夾角:左側(cè)(45.3±17.2)°,右側(cè)(46.3±17.6)°,左、右側(cè)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機(jī)率見(jiàn)表1。2)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心水平距離:左側(cè)(0.53±0.17)cm,右側(cè)(0.53±0.18)cm,左、右側(cè)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3)皮膚到鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離及相關(guān)性:皮膚到鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離見(jiàn)表2,左、右側(cè)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4)左、右側(cè)皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離與身高、體質(zhì)量存在相關(guān)性,而與年齡無(wú)相關(guān)性。左側(cè)回歸方程:距離=體質(zhì)量×0.020-身高×0.015+2.181,R=0.45;右側(cè)回歸方程:距離=體質(zhì)量×0.024-身高×0.017+2.284,R=0.52。

表1 200例鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機(jī)率表

表2 皮膚到鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 n=200,±s,l/cm

表2 皮膚到鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 n=200,±s,l/cm

測(cè)量項(xiàng)目 左側(cè) 右側(cè) P皮膚到鎖骨下動(dòng)脈的距離 1.51±0.39 1.46±0.39＞0.05皮膚到第一肋骨的距離 2.23±0.40 2.23±0.41＞0.05皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 0.97±0.29 0.95±0.29＞0.05

2.3 神經(jīng)阻滯的聲像學(xué)表現(xiàn)及效果

對(duì)于30例上肢擇期手術(shù)的患者,穿刺針在聲像圖上顯示為線性高回聲,其位置及動(dòng)態(tài)穿刺走行在超聲下清晰可見(jiàn)。注入的局麻藥在聲像圖上為低回聲區(qū),超聲可實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)局麻藥的分布與擴(kuò)散情況。數(shù)分鐘后出現(xiàn)明顯的上肢神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。術(shù)后隨訪30例患者均無(wú)神經(jīng)感覺(jué)異?，F(xiàn)象。

3 討論

臂叢神經(jīng)是由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成的,有時(shí)亦接受C4及 T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支,主要支配整個(gè)手、臂的運(yùn)動(dòng)和絕大部分手、臂的感覺(jué)[5-6]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已證實(shí)高頻超聲對(duì)辨認(rèn)臂叢神經(jīng)的可行性[7-9]。在鎖骨上的區(qū)域應(yīng)用高頻超聲對(duì)臂叢神經(jīng)的檢查過(guò)程中,本研究認(rèn)為頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和第一肋骨是重要的超聲聲像學(xué)標(biāo)志。雖然鎖骨上臂叢神經(jīng)的聲像圖顯示率為100%,但是整個(gè)鎖骨上臂叢神經(jīng)束的聲像圖形態(tài)各異,大小和數(shù)目不一。傳統(tǒng)意義的三干或五、六股神經(jīng)纖維束,在神經(jīng)聲像圖上很難區(qū)分,這也提示即使在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)仍須注意避免由于穿刺針穿過(guò)神經(jīng)干所造成的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心連線與皮膚所成的夾角主要集中在30°～60°之間,即鎖骨上臂叢神經(jīng)主要位于鎖骨下動(dòng)脈的外上方,這與傳統(tǒng)的人體解剖學(xué)認(rèn)為“臂叢神經(jīng)的上、中干行走于鎖骨下動(dòng)脈的上方,下干行走于動(dòng)脈的后方”的觀點(diǎn)[6]不同,可能的原因?yàn)檠芯繉?duì)象是活體志愿者,血管的充盈度以及神經(jīng)肌肉的含水量的不同,或下干神經(jīng)行走于鎖骨下動(dòng)脈的后方,被鎖骨下動(dòng)脈擋住超聲波的穿透從而影響超聲的成像。目前國(guó)內(nèi)外在這一方面的報(bào)道較少。本研究對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的中心水平距離進(jìn)行測(cè)量的結(jié)果支持傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中的鎖骨下動(dòng)脈旁定位法,即在定位到鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)后,旁開(kāi)外側(cè)0.5 cm進(jìn)針,較易觸發(fā)“異感”[5-6]。這一研究結(jié)果與O.K laastad等[10]采用MRI對(duì)鎖骨中點(diǎn)下入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行模擬評(píng)價(jià)的研究結(jié)果相一致。本研究測(cè)量皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離與吳道珠等[8]、A.Perlas等[11]的研究結(jié)果相近。

綜上所述,超聲不但可清楚地顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu),進(jìn)行神經(jīng)定位,而且還能夠清楚地顯示穿刺針的位置和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥的分布與擴(kuò)散。有關(guān)不同的頭位和手臂位是否對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的深度有影響,仍須進(jìn)一步研究。

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