符保國

(桃江縣人民醫(yī)院泌尿外科,湖南桃江413400)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。目前對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者臨床上主要治療方法是微創(chuàng)治療,常用的微創(chuàng)治療有微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(URL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)等[1]。桃江縣人民醫(yī)院2008年8月至2010年7月分別采用MPCNL和URL治療輸尿管上段結(jié)石各128例,現(xiàn)對二者療效進行對比。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

輸尿管上段結(jié)石患者256例,術(shù)前通過B超、泌尿系造影、腹部X線平片檢查(KUB)確診為輸尿管上段結(jié)石,全部結(jié)石均為陽性結(jié)石。按手術(shù)方式分為2組:MPCNL 組128例,男 76例,女52例,年齡 16～70歲,平均(49.64±11.30)歲,雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石33例,單側(cè)95例,合并慢性腎功能不全8例;URL組 128例,男74例,女 54例,年齡 12～65歲,平均(52.19±13.00)歲,雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石30例,單側(cè)98例,合并慢性腎功能不全7例。2組在年齡、結(jié)石長徑、結(jié)石橫徑、輸尿管直徑、腎盂前后徑等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。術(shù)前向患者充分說明2種手術(shù)方式的優(yōu)點、操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

表1 2組患者結(jié)石大小、輸尿管直徑和腎盂前后徑比較±s,l/cm

表1 2組患者結(jié)石大小、輸尿管直徑和腎盂前后徑比較±s,l/cm

組別 n 結(jié)石長徑 結(jié)石橫徑 輸尿管直徑 腎盂前后徑MPCN L組 128 1.56±0.70 0.82±0.32 1.14±0.36 3.47±2.66 URL組 128 1.50±0.70 0.73±0.25 1.05±0.35 2.91±2.06 t 0.685 7 2.507 4 2.027 9 1.883 1 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。1)MPCNL組:首先采用截石位,患側(cè)輸尿管逆行插入F4輸尿管導(dǎo)管,同時留置導(dǎo)尿管。然后改俯臥位,B超引導(dǎo)下向患側(cè)腎盂穿刺進針,穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲擴張皮腎通道至F14-16,留置薄壁鞘,插入輸尿管鏡,尋及結(jié)石后應(yīng)用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎,沖洗排出碎石,順行置入雙J管,皮腎通道內(nèi)留置硅膠管。2)URL組:采用截石位,患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管鏡,尋及結(jié)石后應(yīng)用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎,沖洗排出碎石,較大結(jié)石用取石鉗取出,逆行置入雙J管,留置導(dǎo)尿管。

1.3 評估方法

2組術(shù)后3～5 d進行KUB或B超復(fù)查,殘石直徑不大于4mm,認為臨床治療成功,統(tǒng)計患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及發(fā)熱、積液發(fā)生情況。出院1個月后,患者再次復(fù)查KUB,統(tǒng)計結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。各組計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況及住院時間比較

MPCNL組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均大于 URL組(均P＜0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)情況及住院時間比較±s

表2 2組手術(shù)情況及住院時間比較±s

組別 n 手術(shù)時間t/m in術(shù)中出血量V/m L平均住院時間t/d MPCNL組 128 129.68±38.21 140.50±41.5 11.6±2.5 URL組 128 70.36±13.52 6.0±0.95 5.0±1.2 t 16.558 36.657 26.926 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組術(shù)后結(jié)石清除及并發(fā)癥情況比較

MPCNL組術(shù)后發(fā)生出血8例、發(fā)熱6例、腎周積液2例,予抗生素及止血藥治療后均治愈;URL組有3例患者出現(xiàn)術(shù)后短暫性高熱,予抗感染及對癥處理后恢復(fù)正常。2組患者手術(shù)后結(jié)石清除及并發(fā)癥情況比較見表3。

表3 2組術(shù)后結(jié)石清除及并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展,輸尿管結(jié)石的處理方法也有越來越多的選擇[2],但對于嵌頓性結(jié)石、結(jié)石以下尿路存在狹窄或扭曲的輸尿管上段結(jié)石,它們的應(yīng)用卻受到許多限制,其主要原因在于不能將結(jié)石有效擊碎,使其結(jié)石清除率較下段結(jié)石顯著降低。如何提高結(jié)石清除率和減少手術(shù)并發(fā)癥已成為手術(shù)的關(guān)鍵。

有關(guān)文獻[3]總結(jié)了使用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的經(jīng)驗,認為該技術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。本研究采用MPCNI治療128例患者,與URL組相比,一期手術(shù)結(jié)石清除率可達93.8%,顯著高于URL的55.5%,在清除結(jié)石方面具有較明顯的優(yōu)勢。其原因主要有:1)術(shù)中將工作鞘放置于腎盂出口處,碎石后一般均可將全部結(jié)石沖出;2)輸尿管結(jié)石遠端通常無輸尿管擴張,順行取石一般不會造成較大的結(jié)石下移。此外,對于結(jié)石遠端輸尿管狹窄而無法通過輸尿管鏡碎石的病例,經(jīng)皮腎鏡是較好的治療方法,在碎石的同時可腔內(nèi)處理輸尿管狹窄[4]。

URL的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥相對較少、恢復(fù)快、患者容易耐受及可同時處理兩側(cè)輸尿管結(jié)石等。但對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,下列幾個因素會影響療效:1)結(jié)石周圍息肉包裹或遠端輸尿管狹窄,輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位;2)輸尿管扭曲,進鏡困難直接導(dǎo)致手術(shù)失敗;3)術(shù)中結(jié)石移位入腎盂。本研究 URL組有57例患者有大塊結(jié)石移位入腎盂,又輔助體外沖擊波碎石治療后38例結(jié)石排盡。URL聯(lián)合氣壓彈道碎石時發(fā)生結(jié)石移位通常是由于結(jié)石距離腎孟太近,使小塊結(jié)石進入腎臟。筆者認為在手術(shù)中只要用碎石探桿將結(jié)石固定于輸尿管側(cè)壁后再從結(jié)石邊緣向中心碎石,減慢沖洗的流速,就可以很大程度上減少結(jié)石的移位,對于已移位的結(jié)石,可以結(jié)合體外沖擊波碎石治療,提高碎石率和清石率[5]。

本研究MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%,顯著高于URL組的2.3%,主要為出血、術(shù)后發(fā)熱、腎周積液等。腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)損傷為出血的主要原因,可采取暫時夾閉腎造瘺管。應(yīng)用止血藥等保守治療措施處理,一般均可獲滿意止血效果。術(shù)中工作鞘脫出或灌注液壓力過大可造成液體外滲至腎周,少量外滲一般不須特殊處理,可自行吸收。MPCNL術(shù)后常規(guī)放置的腎造瘺管可增加術(shù)后尿路感染的概率。此外,M PCNL術(shù)中穿刺導(dǎo)致的周圍臟器損傷亦不可輕視,一旦發(fā)生,后果嚴重。

綜上所述,MPCNL操作較復(fù)雜,有一定創(chuàng)傷性,住院時間較長,存在發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥的潛在危險。而 URL更符合微創(chuàng)的要求,但碎石率低,輔助體外沖擊波碎石治療,可以彌補URL碎石率偏低的不足。所以在治療之前,醫(yī)生應(yīng)詳細了解結(jié)石的位置、大小、存留時間及腎積水情況,充分評估手術(shù)難度和風(fēng)險,選擇最佳手術(shù)方法。

[1] 毛崢,商慶兵,王嬋,等.三種腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(8):595-598.

[2] 黃翔,鄒建華,龔百生,等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療選擇[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,4(2):94-96.

[3] 李遜,曾國華,吳開俊.等.微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):516-518.

[4] Rukin N J,Ashdow n D A,Patel P,etal.The role of percutaneous endopyelotom y for ureteropelvic junction obstruction[J].Ann RCollSurg Engl,2007,89(2):153-156.

[5] 董自強,李克軍,許曉明.等.不同途徑腔內(nèi)碎石治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(2):163-165.