樊方平

(南昌縣人民醫(yī)院普外科,南昌330200)

下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病,傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù),因創(chuàng)傷大、切口多,并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[1]。目前血管內(nèi)激光治療雖然取得了一定的效果,但由于激光治療容易造成深靜脈血栓形成,引起一系列不良后果。為了減少不良后果對人體引起的損害,筆者采用激光+大隱靜脈高位結(jié)扎[2]治療原發(fā)性下肢靜脈曲張取得了較好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年12月南昌縣人民醫(yī)院普外科收治的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者291例,男 173例,女 118例,年齡 29～76(42.51±11.34)歲。累及雙側(cè)肢體者92例,單側(cè)肢體者199例,其中足靴區(qū)較重色素沉著但未發(fā)生潰瘍者32例?；贾?jīng)彩超和(或)深靜脈順行造影證實:深靜脈通暢、無重度反流、靜脈曲張＜4級。將291例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組(n=146)和對照組(n=145)。2組患者性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前患肢備皮、洗浴。810 nm半導(dǎo)體激光治療儀(英國Diomed公司)重復(fù)脈沖模式,功率12W,脈寬1 s。間隔1 s。使用便攜式多普勒測定患肢大隱靜脈主干走行并用記號筆作出標記,同時標記出患肢需要治療的曲張靜脈分支。

1.2.2 手術(shù)方法

對照組單純采用激光治療;治療組采用激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。

囑患者站立將曲張靜脈用龍膽紫標記,行下肢靜脈順性行造影并標記病變交通支詳細部位。局部麻醉按美國靜脈學(xué)會CEAP分級[3]選擇術(shù)式:以卵圓窩為中心平行腹股溝韌帶長3 cm切口,按傳統(tǒng)方法結(jié)扎切斷大隱靜脈諸分支及主干。內(nèi)踝上方2 cm處用套管針穿刺大隱靜脈主干,將0.035英寸超滑導(dǎo)絲通過穿刺針置入大隱靜脈腔內(nèi),固定導(dǎo)絲退出穿刺針,再將F5血管鞘沿導(dǎo)絲導(dǎo)入至大隱靜脈結(jié)扎下方1.5 cm處,撤出導(dǎo)絲。置入激光光纖,利用激光光纖末端的瞄準光束定位激光光纖,將激光纖維頭送至血管鞘前端超出0.5 cm,設(shè)定發(fā)射功率10～12 W,脈沖時間為0.8～1.0 s,脈沖間隔1 s,開啟激光儀,發(fā)射激光。以0.5 cm?s-1速度緩慢將血管鞘與激光光纖同時退出,助手同時用棉墊對已行激光治療的靜脈持續(xù)壓迫5 min,使靜脈壁閉合[4]。將主干治療完畢后,對迂曲成團狀病變的靜脈用套管穿刺針多點穿刺,拔出穿刺針將套管置于靜脈腔內(nèi)將激光光纖置于套管內(nèi)沿靜脈盡量向前送,開啟激光進行治療,方法與治療主干相同。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎后,即可下床活動,彈力繃帶須加壓包扎2周,然后患肢穿高彈力襪3個月,減少復(fù)發(fā)。

1.3 血液流變學(xué)檢查

2組患者均在用藥前素食3 d,抽取清晨空腹靜脈血5 m L,肝素鈉抗凝,采用全自動血液流變快測儀(重慶大學(xué)維多生物工程研究所,型號:FASCO-3010A型)測定血液黏度;采用KX-21全自動血液分析儀測定紅細胞壓積;采用溫氏法測定紅細胞沉降率;采用比濁法(日立7020全自動生化分析儀上)檢測纖維蛋白原含量,試劑由浙江溫州伊利康生物有限公司提供。

1.4 血流動力學(xué)檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司,Logiq 9型),探頭頻率為7.5 MHz。預(yù)設(shè)置條件為下肢靜脈,取樣容積1～2 mm,聲速與血流夾角＜60°?；颊呷∑脚P位,下肢外伸展15°,充分暴露檢查部位,自腹股溝處起檢測4支靜脈(股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈),頻率5.0～7.5 MH z[5]。運動前及運動后立即檢查超聲相關(guān)參數(shù):靜脈的形態(tài)、管壁、內(nèi)膜,靜脈瓣的回聲、血管壁的彈性、靜脈內(nèi)彩色血流充盈狀況及Valsalva運動后的靜脈血流改變。

血流動力學(xué)6項指標包括:1)收縮期最大血流速度(Vm ax);2)舒張期最低血流速度(Vmin);3)平均血流速度(TAP);4)血流時間速度積分面積(V TI);5)血管內(nèi)徑;6)每分鐘血流量(m L?m in-1)(=血管截面積×VTI×60)。

1.5 觀察指標

血液流變學(xué)指標:全血黏度低切(10 s-1)、中切(30 s-1)、高切(100 s-1)、血漿黏度(100 s-1)、紅細胞壓積、纖維蛋白原(g?L-1)。

血流動力學(xué)指標:Vmax、Vm in 、TAP 、VTI、血管內(nèi)徑、每分鐘血流量。

對2組術(shù)后1周、術(shù)后1年的血液流變學(xué)指標及血流動力學(xué)指標的變化進行比較。

1.6 療效評價標準

1)治愈:患肢曲張淺靜脈完全消失、靜脈彩色多普勒血流顯像(colour doppler flow imaging,CDFI)示淺靜脈無血流信號、患肢酸脹乏力完全消失、皮膚色素沉著完全消失、腫脹完全消失;2)有效:患肢曲張淺靜脈不完全消失、靜脈超聲CDFI示部分淺靜脈有血流信號、患肢酸脹乏力未完全消失、皮膚色素沉著不完全消失、腫脹明顯減輕;3)無效:患肢曲張淺靜脈不消失、靜脈超聲CDFI示淺靜脈有血流信號,患肢仍酸脹乏力、皮膚色素沉著無消失、患肢仍腫脹[6]?？傆行?[(顯效+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用±s表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療組治療后總有效率為95.2%,對照組治療后總有效率為87.6%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.53,P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者療效的比較

2.2 2組患者術(shù)后1周、1年血液流變學(xué)指標變化的比較

治療組術(shù)后1年全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);對照組術(shù)后1年全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原與術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 2組患者術(shù)后1周、1年血液流變學(xué)檢測指標的比較 ±s

表2 2組患者術(shù)后1周、1年血液流變學(xué)檢測指標的比較 ±s

#P＜0.05,*P＜0.01與對照組術(shù)后1周比較。

組別 n 時間 全血黏度低切/10 s-1全血黏度中切/30 s-1全血黏度高切/100 s-1血漿黏度/100 s-1紅細胞壓積/%纖維蛋白原ρ/(g?L-1)治療組 146 術(shù)后1周 7.31±1.10 6.21±0.81 3.84±0.38 1.29±0.15 42.87±3.92 3.11±0.25術(shù)后1年 7.43±1.07 6.07±0.79 3.88±0.34 1.27±0.16 42.62±3.89 3.07±0.24對照組 145 術(shù)后1周 7.57±1.01 5.96±0.84 3.79±0.35 1.37±0.14 42.38±4.05 2.98±0.21術(shù)后1年 8.08±1.37# 6.24±0.96* 3.91±0.32* 1.41±0.14# 40.50±3.94* 3.07±0.29*

2.3 2組患者術(shù)后1周、1年血流動力學(xué)指標變化的比較

治療組患者術(shù)后 1周、1年股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈血流動力學(xué)檢查各項參數(shù)與參考值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3。對照組患者股總靜脈Vmin術(shù)后1周、1年、每分鐘血流量術(shù)后1年,股淺靜脈血管內(nèi)徑術(shù)后1年,股深靜脈血管內(nèi)徑、血流量術(shù)后1年,腘靜脈TAP、每分鐘血流量術(shù)后1周、1年與參考值比較差異有統(tǒng)計 學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表4。

表3 治療組治療后血流動力學(xué)的變化±s

表3 治療組治療后血流動力學(xué)的變化±s

項目 時間 Vmax/(cm?s-1)Vm in/(cm?s-1)TAP/(cm?s-1)V TI/(cm?s-1)血管內(nèi)徑/nm每分鐘血流量/(m L?m in-1)股總靜脈 參考值 21.75±11.30 11.37±2.28 20.96±9.42 42.62±18.76 0.74±0.28 1 098.0±267.6術(shù)后1周 22.37±11.42 12.03±2.27 21.10±9.51 43.02±18.86 0.82±0.31 1 124.0±271.1術(shù)后1年 21.56±11.04 11.42±2.19 20.32±9.07 42.47±18.39 0.71±0.23 1 057.0±259.4股淺靜脈 參考值 19.76±9.73 8.42±5.17 19.51±5.69 33.90±14.53 0.49±0.26 384.1±96.0術(shù)后1周 20.15±9.81 8.91±5.19 19.72±5.74 34.12±14.61 0.51±0.29 386.2±96.3術(shù)后1年 18.93±9.32 7.98±5.15 19.23±5.57 33.86±14.42 0.47±0.25 383.5±94.8股深靜脈 參考值 24.70±14.75 10.88±8.31 24.56±12.83 20.89±10.39 0.43±0.25 304.2±80.4術(shù)后1周 25.11±14.83 11.03±8.42 24.73±12.95 21.12±10.47 0.47±0.26 308.3±80.6術(shù)后1年 24.59±14.62 10.64±8.27 24.27±12.72 20.73±10.28 0.41±0.23 302.5±79.8腘靜脈 參考值 13.96±5.73 6.20±2.46 9.31±2.42 18.87±5.51 0.62±0.34 342.0±48.0術(shù)后1周 13.93±5.69 6.36±2.51 9.42±2.45 19.14±5.56 0.70±0.37 347.2±48.4術(shù)后1年 13.89±5.72 6.27±2.48 9.37±2.38 19.02±5.49 0.66±0.35 345.3±48.2

表4 對照組治療后血流動力學(xué)的變化±s

表4 對照組治療后血流動力學(xué)的變化±s

#P＜0.05;*P＜0.01與參考值比較。

項目 時間 Vm ax/(cm?s-1)Vmin/(cm?s-1)TAP/(cm?s-1)VT I/(cm?s-1)血管內(nèi)徑/nm每分鐘血流量/(m L?m in-1)股總靜脈 參考值 21.75±11.30 11.37±2.28 20.96±9.42 42.62±18.76 0.74±0.28 1 098.0±267.6術(shù)后 1周 20.34±10.12 10.75±2.04# 19.84±9.31 41.81±18.23 0.77±0.27 10.61±264.7術(shù)后 1年 19.84±9.54 9.87±2.12* 18.72±9.20 40.56±18.02 0.79±0.29 987±258.4*股淺靜脈 參考值 19.76±9.73 8.42±5.17 19.51±5.69 33.90±14.53 0.49±0.26 384.1±96.0術(shù)后 1周 19.42±9.71 8.38±5.09 19.32±5.71 33.86±14.41 0.53±0.24 381.2±95.1術(shù)后 1年 18.66±9.68 8.03±5.12 19.21±5.62 32.93±13.96 0.57±0.25# 379.0±94.6股深靜脈 參考值 24.70±14.75 10.88±8.31 24.56±12.83 20.89±10.39 0.43±0.25 304.2±80.4術(shù)后 1周 24.03±14.12 10.62±8.14 24.53±12.74 20.64±10.21 0.49±0.24 293.5±79.6術(shù)后 1年 23.61±13.87 10.14±8.03 23.82±12.55 20.12±10.17 0.56±0.27* 281.6±79.2#腘靜脈 參考值 13.96±5.73 6.20±2.46 9.31±2.42 18.87±5.51 0.62±0.34 342.0±48.0術(shù)后 1周 13.47±5.64 5.87±2.39 8.52±2.31# 18.61±5.32 0.71±0.35 313.2±46.3*術(shù)后 1年 13.11±5.58 5.52±2.31# 7.89±2.16* 18.20±5.24 0.78±0.36* 306.4±46.7*

3 討論

靜脈腔內(nèi)激光(endvenous laser treatment,EV LT)是治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。通過激光光纖在靜脈腔內(nèi)發(fā)射激光,閉鎖靜脈達到治療目的[7]。激光波長為 0.810μm,溫度為150℃,原理是激光通過光纖末端向四周散射,通過光熱作用被周圍的組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能,使血管壁的蛋白質(zhì)或酶變性和失活,破壞靜脈壁結(jié)構(gòu),使靜脈纖維化收縮閉合,曠置了該段血管,取得與剝脫術(shù)相同的效果[8]。

由于腔內(nèi)激光進行腔內(nèi)靜脈照射,血紅蛋白對光的吸收,容易引起靜脈腔內(nèi)血栓形成、血管壁損傷,筆者采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再行激光腔內(nèi)治療,與單純腔內(nèi)激光治療相比,有以下優(yōu)點:1)可以從根本上避免大隱靜脈纖維化不完全造成的股隱靜脈瓣膜反流,降低復(fù)發(fā)率;2)高位結(jié)扎大隱靜脈后可以避免激光光纖誤入股靜脈從而造成深靜脈血栓形成;3)激光治療后,靜脈腔內(nèi)血栓形成,大隱靜脈高位結(jié)扎可有效防止血栓蔓延波及股靜脈或血栓脫落進入股靜脈,在腹股溝沿皮紋做2 cm小切口,創(chuàng)傷小,部位隱蔽,不影響肢體美觀。在本研究中,雖然治療組的總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但治療組總有效率為95.2%稍高于對照組的87.6%,大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再行激光腔內(nèi)治療比單純激光腔內(nèi)治療效果要好。

為了證實大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再行激光腔內(nèi)治療不會出現(xiàn)單純激光治療術(shù)后深靜脈血栓形成的不良反應(yīng),筆者對2種方法的遠期療效進行了血液流變學(xué)與血流動力學(xué)的檢測[9],研究結(jié)果表明:血液流變學(xué)檢查的全血黏度低切、中切、高切、血漿黏度,紅細胞壓積、纖維蛋白原治療組術(shù)后1年與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);對照組術(shù)后1年與術(shù)后 1周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。血流動力學(xué)檢查:治療組患者股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈術(shù)后 1周、1年血流動力學(xué)檢查結(jié)果與參考值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);對照組股總靜脈Vmin術(shù)后1周、1年,每分血流量術(shù)后1年,股淺靜脈血管內(nèi)徑術(shù)后1年,股深靜脈血管內(nèi)徑、每分血流量術(shù)后1年,腘靜脈TAP、每分血流量術(shù)后 1周、1年與參考值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。說明單純激光治療下肢靜脈曲張有形成深靜脈血栓的危險。

靜脈血栓形成是一個較復(fù)雜的過程。血栓形成過程中,先是血小板黏附、聚集在血管內(nèi)膜局部,釋放某些活性物質(zhì),同時又使血小板進一步聚集。隨著病情的發(fā)展,血小板堆積逐漸增多,形成許多珊瑚狀血小板小梁,使血流減慢,被激活的凝血因子逐漸增多,纖維蛋白形成及沉積亦隨之增多,并網(wǎng)羅血細胞,終成血栓[10]。I.C.M unnix等[11]的研究表明:膠原與組織因素是血栓形成的始發(fā)原因,由膠原和組織因素相互作用引起磷脂酶信號途徑控制血栓的形成。血栓形成初期,只有起源處附著于血管壁,幾乎是漂浮狀態(tài),很容易脫落。繼而血栓收縮,擠出血清,血栓變?yōu)橄鄬Ω稍?、堅實的結(jié)構(gòu)。開始血栓僅是通過纖維蛋白附著于血管壁上,但內(nèi)膜的內(nèi)皮纖維細胞迅速入侵,使血栓固定、機化。因為由血栓擠出的血清中有激活的凝血因子及凝血酶,所以在一定條件下,很容易有新鮮的血凝塊沉積于正在機化、甚至已經(jīng)機化的血栓上,使血栓不斷的擴展延伸,最終堵塞靜脈管腔。血栓也可逆行擴展,而導(dǎo)致全下肢深靜脈主干血栓形成。

自19世紀中期(1846～1856年),Virchow首先提出了靜脈血栓形成的3大因素(血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷)以來,就開始了對深靜脈血栓形成病因的探討,經(jīng)近百年的臨床及多種先進檢測手段的驗證,該學(xué)說已普遍被公認。單純激光腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張,由于血紅蛋白對光的吸收、血管壁損傷釀成了血栓形成的3大因素,容易引起下肢深靜脈血栓形成,使患者剛從下肢靜脈曲張的痛苦中解脫出來,可能又陷入下肢靜脈血栓引起的患肢腫脹、壓痛、Homans征、淺靜脈曲張的病痛中。筆者對采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再行激光腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張的遠期療效觀察,沒有發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成跡象,多年臨床資料也證實大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后再行激光腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張安全、不良反應(yīng)小、療效比較理想。

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