葛曉言 葛曉銳

(河北省灤縣人民醫(yī)院口腔科 河北灤縣 063700)

口腔頜面部疼痛及多間隙感染，是一種面部常見疾病。該病進(jìn)展較快，若耽誤治療時機(jī)或治療措施不當(dāng)，易引起膿腫或彌散性蜂窩織炎，經(jīng)血管神經(jīng)擴(kuò)散作用，導(dǎo)致敗血癥、海綿竇血栓性靜脈炎、縱隔膿腫等較嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成死亡[1]。因此，累及口腔頜面部多間隙感染特別是口底多間隙感染的治療仍然是臨床醫(yī)生比較棘手問題。近年來，隨著對該病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷加深及交叉學(xué)科治療方式的逐漸應(yīng)用，其發(fā)生率、病死率明顯下降[2]。我科2005年6月～2009年6月間共收治120例口腔頜面部感染患者，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院住院治療120例口腔頜面部感染患者，其中，男86例，女34例，平均年齡(47.3±18.6)歲;120例患者中，合并糖尿病14例，妊娠婦女3例。120例患者頜面部腫痛、頸部腫痛癥狀明顯，進(jìn)食比較困難，一般伴有發(fā)熱、頭痛、畏寒、乏力等全身癥狀?？谇活M面部疼痛來源及部位見表1。

表1 口腔頜面部感染來源及部位(例)

1.2 實(shí)驗室檢查 入院后均行血液常規(guī)、生化功能檢測、血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗、CT、胸片等各項檢查。膿液細(xì)菌培養(yǎng)73例呈陽性，其中，金黃色葡萄球菌23例，革蘭陰性桿菌感染50例，分別為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌?；颊甙准?xì)胞水平均明顯升高，介于13.5×109/L～31.2×109/L 之間，平均22.0×109/L;中性粒細(xì)胞平均84.9%(81.4%～90.6%)。120例患者白蛋白水平均出現(xiàn)顯著下降為26.1g/L(17.1～31.7g/L)。糖尿病患者空腹血糖水平均顯著高于正常值，達(dá)到22.2mmol/L(15.9～28.5mmol/L)。21例糖尿病患者尿糖均為()，其中，有15例伴尿酮體陽性。

1.3 治療方法

1.3.1 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。所有因間隙感染入院患者，入院后立即行抗菌補(bǔ)液支持治療。一般采用硝咪唑類+第二、三代頭孢或青霉素類+氨基糖甙類進(jìn)行治療;對于嚴(yán)重的多間隙感染患者，采用抗生素三聯(lián)療法?？股刂委熯^程中，依據(jù)膿液及血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，適時調(diào)整抗生素種類，防止耐藥性產(chǎn)生;對于合并有糖尿病的患者，于餐前30分鐘皮下胰島素注射，并檢測空腹及餐后血糖情況，及時調(diào)整胰島素用量。維持空腹血糖在＜8.1mmol/L，餐后＜8.4mmol/L。

1.3.2 膿腫切開引流。9例患者給予保守治療，對其余111例已有膿腫形成的患者，均及時行切開引流術(shù)，并采取沖洗換藥等常規(guī)處理;對于已切開引流且癥狀無明顯好轉(zhuǎn)的患者，采取增加引流或擴(kuò)大切口等措施，保持通暢引流;若患者傷口內(nèi)組織出現(xiàn)壞死等癥，行清創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織。111例患者行下頜下、口內(nèi)、頦下、頸部多部位切開引流術(shù)后，積極進(jìn)行藥物治療及護(hù)理，大多能夠痊愈。

2 結(jié)果

治療過程中，12例(10.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例(5.0%)并發(fā)酸中毒，2例(1.7%)并發(fā)邊緣性骨髓炎。經(jīng)積極治療后，本組120例口腔頜面部疼痛患者經(jīng)治療后均痊愈。單間隙感染療程(5.1±1.9)d;多間隙感染療程平均(7.3 ±1.4)d(7～10)d;合并糖尿病的間隙感染患者療程較長，平均(13.0±2.2)d，其中，腐敗壞死性感染的病例2例，給予切開引流術(shù)效果不佳后，采取清創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織，病情好轉(zhuǎn)并最后痊愈。

3 討論

3.1 病因分析 本組研究發(fā)現(xiàn)，引起口腔頜面部疼痛的病因以牙源性最為多見(64.2%)，其次是腺源性(19.2%)、外傷性(13.3%)、醫(yī)源性(3.%)等感染。病菌可沿感染部位自口腔顏面及頸間筋膜間隙擴(kuò)散，造成多間隙感染[3]。除與細(xì)菌毒力有關(guān)外，感染擴(kuò)散還與個體免疫力相關(guān)。老齡患者及糖尿病患者抵抗力較弱，間隙感染發(fā)生率較高[4]。由于對此疾病的診斷治療方法的日益完善，近年來頜面部間隙感染發(fā)生率明顯下降。但是，一旦發(fā)病，若臨床治療措施不或失去早期治療時機(jī)，則易導(dǎo)致重癥間隙感染發(fā)生，故應(yīng)早期采取積極的綜合治療對策[5]。

3.2 控制感染 口腔頜面部感染多由牙病變或淋巴結(jié)炎等引起，只要做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止不當(dāng)?shù)拇碳げ⒂枳懔康目股刂委?，適時清除病灶，多會痊愈。若延誤時機(jī)或措施失當(dāng)，就有發(fā)展到多間隙感染階段的可能，往往會帶來比較嚴(yán)重的后果。此時，除積極行抗感染治療外，切開引流并保持暢通十分必要[6]。

對于并發(fā)糖尿病口腔頜面部感染患者，早期確診及血糖控制對控制感染非常重要。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，糖尿病與口腔頜面部疼痛的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[7]。高血糖會加重感染，而感染又會進(jìn)一步引起血糖升高，以致反復(fù)發(fā)作，感染不易控制，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀[8]。本組研究中，對于并發(fā)糖尿病口腔頜面部感染14例患者，通過皮下注射胰島素有效地控制了血糖，配合抗生素治療，使感染得到控制，無一例出現(xiàn)死亡。

3.3 并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治 對于口腔頜面部疼痛患者，要避免并發(fā)癥的發(fā)生。在采取措施避免擠壓、適當(dāng)?shù)木植刻幚砘A(chǔ)上，給予全身支持療法，并有針對性地及時給予抗菌藥物治療，可緩解中毒癥狀使病情好轉(zhuǎn)[9]。

3.4 全身營養(yǎng)及支持治療 重癥多間隙感染的患者，全身癥狀明顯;感染造成張口受限及疼痛影響患者進(jìn)食，加上未從其他途徑有效補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致在感染進(jìn)展期多出現(xiàn)程度不同的血漿白蛋白降低及電解質(zhì)紊亂[10]。本組患者入院檢查也表明，應(yīng)對手術(shù)患者及時補(bǔ)充蛋白質(zhì)及血漿，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)感染的有效控制及切口愈合。

總之，口腔頜面部疼痛是頜面部比較嚴(yán)重的感染之一，早發(fā)現(xiàn)、及早治療是提高治療效率的關(guān)鍵;對于重癥多間隙口腔頜面部感染患者，采取積極抗感染與手術(shù)切開引流相結(jié)合;而對于合并糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)同時控制血糖，盡量做到兼顧全身及局部相結(jié)合的方法，綜合處理，才能夠增強(qiáng)治療效果，使患者及早出院。

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