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        腦梗死非溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的MR分型與預(yù)后相關(guān)性研究

        2011-04-16 08:01:58卑貴光李松柏程志亮蔣寶國
        關(guān)鍵詞:腦干分型溶栓

        卑貴光,李松柏,馬 虹,程志亮,蔣寶國,李 響

        (1.沈陽軍區(qū)202醫(yī)院放射科,遼寧 沈陽 110812;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,遼寧 沈陽 110001;3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床學(xué)院放射科,遼寧 沈陽 110025;4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院放射科,遼寧 大連 116014)

        急性缺血性腦梗死發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是廣為使用的治療手段,但梗死后自然出血及繼發(fā)于溶栓治療的腦內(nèi)出血給臨床醫(yī)生決定是否采取溶栓治療帶來了難解的困惑[1-2],因此臨床上采用非溶栓性治療方法的比例逐漸增加。國內(nèi)外學(xué)者的研究多集中在血管內(nèi)rt-PA治療與安慰劑治療的對照方面。腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation,HT)的分類普遍采用CT影像作為依據(jù),在HT分型與預(yù)后相關(guān)性方面的研究結(jié)果中存在著嚴(yán)重的分歧。核磁共振(MR)是目前最優(yōu)異的神經(jīng)系統(tǒng)檢查手段,對于急性梗死及出血的檢出及范圍的正確判定是CT所不及的,而目前國內(nèi)外尚無關(guān)于非溶栓性治療腦梗死HT的MR研究報道,本研究利用MR對不同部位、不同范圍非溶栓性治療的腦梗死病例進(jìn)行分析及跟蹤,并與發(fā)病3個月后預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析,以求確定更加利于判斷預(yù)后的HT的MR分型方法。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料

        收集2007年10月~2009年11月在沈陽軍區(qū)202醫(yī)院就診的421例急性腦梗死病例,其中男263人(62.5%),女158人(37.5%),年齡21~92歲,平均68歲。所有患者于發(fā)病后1~12h內(nèi)來院進(jìn)行頭部CT平掃檢查,除外單純顱內(nèi)出血性病變,經(jīng)臨床確診為腦缺血性病變而收入院行非血管內(nèi)溶栓治療,全部患者于發(fā)病后3~7d行頭顱MR檢查,其中彌散加權(quán)(DWI)圖像上沒有高信號的病例不列為研究對象。

        1.2 檢查方法

        CT掃描使用 Philips Tomoscan AV螺旋 CT機(jī),掃描參數(shù):120kV,175mA,2.0s,F(xiàn)OV 250mm,層厚7.0mm,矩陣320×320。

        MR掃描使用GE Signal 1.5T MR機(jī),掃描序列及參數(shù):T1WI,TR/TE=400ms/15ms;T2WI,TR/TE= 4000ms/85ms;層厚 5.0mm,層間隔 1.5mm,F(xiàn)OV 240mm×180mm,矩陣320×256,NEX 2。DWI,B值1000,TR/TE=10000ms/3000ms,層厚5.0mm,層間隔1.5mm,F(xiàn)OV 240mm×210mm,矩陣 128×128,NEX 1,在3個方向上施加擴(kuò)散梯度,掃描時間40s。T2*WI,GRE序列,TR/TE=500ms/15ms,層厚5.0mm,層間隔1.5mm,翻轉(zhuǎn)角20°,F(xiàn)OV 240mm×210mm,矩陣256×192,NEX 1。

        所有CT及MR資料由2名不知患者病情的放射學(xué)專家進(jìn)行獨(dú)立評判。

        1.3 治療方案

        所有患者依據(jù)臨床需要、患者及家屬知情同意權(quán)所做的選擇來采取不同的非血管內(nèi)溶栓治療方法,包括脫水、抗血小板、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、降纖等,并對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相關(guān)治療。

        1.4 HT的確定標(biāo)準(zhǔn)

        發(fā)病后首次CT未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)急性出血,復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)不同范圍DWI高信號梗死病灶內(nèi)的短T1信號病灶或等T1短T2信號病灶或GRE序列低信號灶(對照CT除外鈣化)。

        1.5 梗死面積測量及HT分類

        梗死面積的測量采用Functiontool軟件,測量DWI上高信號病灶面積,大面積梗死定義為梗死灶面積大于3.0cm2并累及2個以上解剖學(xué)部位的大血管主干供血區(qū)。

        HT的MR分類方法綜合Adams腦梗死分類標(biāo)準(zhǔn)[3]及歐洲急性中風(fēng)學(xué)會(ECASS)HT分類方法[1],制定初步分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級,梗死灶面積小于1.5cm2,伴有點(diǎn)狀、融合淤點(diǎn)狀或皮質(zhì)出血(非血腫性);Ⅱ級,梗死灶位于前循環(huán)單一供血區(qū)域,面積為 1.5~ 3.0cm2,伴有非血腫性出血;Ⅲ級,梗死灶位于腦干或小腦,面積為1.5~3.0cm2,伴有非血腫性出血;Ⅳ級,大面積腦梗死,伴有非血腫性出血,無占位效應(yīng);Ⅴ級,大面積腦梗死,伴有血腫形成,有占位效應(yīng)。

        1.6 預(yù)后評估

        對患者3個月后的恢復(fù)情況進(jìn)行面對面的檢查(386例)或電話問答(35例),預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)修訂的Rankin量表(mRs)分為預(yù)后良好及預(yù)后不良,其中預(yù)后良好為mRs 0~2,預(yù)后不良為mRs 3~5或死亡。

        1.7 統(tǒng)計(jì)分析

        對伴有HT的腦梗死患者的MR分型與預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行單因素分析,并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

        所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析。

        2 結(jié)果

        MR分型方法修訂前,421個研究對象中 (表1),31人出現(xiàn)HT(7.4%),其中Ⅰ級 (圖1)1人(0.24%),Ⅱ級(圖2)9人(2.1%),Ⅲ級(圖3)4人(0.95%),Ⅳ級(圖4)14人(3.3%),Ⅴ級(圖5)3人(0.7%)。HTⅢ級(P=0.01)、Ⅳ級(P=0.003)和Ⅴ級(P=0.001)增加了預(yù)后不良的危險性,而Ⅰ級 (P= 0.24)和Ⅱ級(P=0.45)與預(yù)后不良的危險性無關(guān)。

        表1 修訂前HT的MR分型與預(yù)后

        MR分型方法修訂后(表2),Ⅰ級(圖1,2)10人(2.34%),Ⅱ級(圖3)4人(0.95%),Ⅲ級(圖4,5)17人(4%)。HTⅡ級(P=0.01)、Ⅲ級(P=0.003)與預(yù)后不良顯著相關(guān),而Ⅰ級(P=0.33)與預(yù)后不良的危險性無關(guān)。

        表2 修訂后HT的MR分型與預(yù)后

        3 討論

        3.1 腦梗死與HT的CT及MR研究方法比較

        對于梗死后出血的影像學(xué)分型,現(xiàn)在國際上普遍接受的是ECASS及美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所(The National Institute of Neuro-logical Disorders and Stroke,NINDS)[4]的分型標(biāo)準(zhǔn),這兩種分型方法都采取了CT的系列資料作為分型依據(jù),對靜脈內(nèi)rt-PA治療組與安慰劑治療組進(jìn)行對照研究,研究對象多只局限于單一大血管病變 (尤其是大腦中動脈)或大面積梗死患者,忽略了包括腦干梗死等小梗死灶的研究,這也是導(dǎo)致不同研究中心的研究結(jié)果之間差異較大的原因[5-6]。但是大部分學(xué)者們都認(rèn)為血腫型HT應(yīng)該作為臨床治療安全性的臨界點(diǎn),臨床應(yīng)將研究重點(diǎn)放在如何避免或者減少血腫-2型的發(fā)生[7-9]。

        CT圖像一直以來都作為急性腦梗死的首選檢查手段,但CT檢查技術(shù)本身存在的局限性使得一部分腦梗死病例并不能得到及時而準(zhǔn)確的診斷,它不能準(zhǔn)確區(qū)分急性梗死與慢性缺血(脫髓鞘),因此對于一些白質(zhì)區(qū)的低密度慢性缺血灶,很可能被誤判為急性梗死;對于小腦及腦干的急性梗死灶,由于顱底骨偽影的干擾,也不易準(zhǔn)確判定。在我們的研究中,腦干和/或小腦發(fā)生梗死或其它部位梗死合并腦干和/或小腦梗死的病例占30.2%(127/421),其中58例(45.7%)預(yù)后不良,都高于以往研究的發(fā)生率,說明現(xiàn)有CT分型方法明顯存在病例統(tǒng)計(jì)方面的不足,從而直接影響了研究結(jié)論的科學(xué)性。而MR技術(shù)則可以很好地彌補(bǔ)以上不足,DWI可以準(zhǔn)確區(qū)分急性腦梗死和慢性缺血灶,我們的研究將DWI上存在高信號病灶作為入選病例標(biāo)準(zhǔn),保證了所有研究對象的急性腦梗死診斷的準(zhǔn)確性,同時發(fā)生于小腦及腦干的急性梗死灶也不會遺漏,使得我們的研究較之以往的同類CT研究在病例入選方面更具科學(xué)性。而MR在急性腦出血的檢出方面也越來越接近CT的敏感性,尤其是GRE序列、磁敏感序列等的應(yīng)用,使得MR對于急性梗塞及出血的診斷價值越來越高。

        3.2 HT的MR分型與預(yù)后

        現(xiàn)有研究已經(jīng)證明,梗死面積是決定預(yù)后的重要因素,大面積腦梗死產(chǎn)生的繼發(fā)性腦水腫會導(dǎo)致嚴(yán)重的中線移位,進(jìn)而導(dǎo)致顳葉溝回疝、小腦扁桃疝等,文獻(xiàn)報道病死率為30%~80%,存活者也會產(chǎn)生神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損,生活質(zhì)量低下[10]。因此我們將梗死面積與梗死后出血兩者綜合考慮,制定出關(guān)于非溶栓治療的HT的MR分型標(biāo)準(zhǔn),在我們的研究中,早期HT發(fā)生率為7.4%(31/421),其中僅0.7%(3/421)發(fā)生梗死后血腫形成,說明血腫發(fā)生率較低,但血腫與預(yù)后不良相關(guān),這與現(xiàn)有研究結(jié)論相符。

        HT分類應(yīng)該以梗死面積為依據(jù)還是應(yīng)該把發(fā)病部位考慮在內(nèi)?本研究認(rèn)為,腦的各部位功能分區(qū)明確,腦組織損傷部位的不同,或許將決定預(yù)后的好與壞,尤其是腦干這樣集中了呼吸、循環(huán)等重要生命中樞,并且是所有神經(jīng)傳導(dǎo)束通過的器官,很小面積的梗死或出血就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能不良或死亡。

        在我們的研究中,初步分型標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ級和Ⅱ級HT都與預(yù)后不良不相關(guān),因此可以將它們合并考慮;HTⅢ級、Ⅳ級和Ⅴ級都增加了預(yù)后不良的危險性,說明繼發(fā)于大面積梗死或腦干及小腦梗死的HT是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素,這符合由于梗死后腦水腫形成及HT加重腦水腫形成的病理過程。腦干及小腦梗死的HT,因其發(fā)病部位的特殊性以及與預(yù)后的明顯相關(guān)性,仍可以作為獨(dú)立的一型進(jìn)行研究。而原自定義分型標(biāo)準(zhǔn)中Ⅳ級和Ⅴ級都與預(yù)后不良相關(guān),出血的形態(tài)不影響對預(yù)后的判定,也可以合并考慮。因此我們最終將原自定義HT的MR分型簡化為3級:Ⅰ級,前循環(huán)腦內(nèi)梗死面積小于3.0cm2,伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血;Ⅱ級,梗死位于腦干或小腦,伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血;Ⅲ級,前循環(huán)大面積腦梗死,伴有不同程度的出血。該分型方法綜合考慮了梗死面積、部位及出血形態(tài),經(jīng)過大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)研究證明與預(yù)后的相關(guān)性良好(表2),應(yīng)該對急性腦梗塞非溶栓治療具有一定的指導(dǎo)意義,但是該分型方法尚需進(jìn)行多中心大樣本的檢驗(yàn)。

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