孫建光

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東省濟(jì)南市文化西路42號(hào)，250011)

尹常健教授是博士生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。尹教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)30余年，治療脂肪肝具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)脂肪肝常用治法與用藥介紹如下。

1 清熱利濕法

六郁皆從火化，無(wú)論痰、濕、氣、食等，郁滯日久，皆易化熱，濕與熱合，濕熱中阻。證見(jiàn)嘔惡腹脹，脅痛，口渴不欲飲，厭油納呆，尿黃，大便黏膩不爽，周身困重，煩熱，舌紅苔薄膩，脈弦滑略數(shù)。予清熱利濕法治之，尹師多用茵陳蒿湯、甘露消毒丹、龍膽瀉肝湯等加減化裁，藥如茵陳、梔子、田基黃、竹葉、通草、龍膽草、赤小豆、車前草、虎杖、蘆根等。脅痛重者加海浮石、佛手，嘔惡食少者加竹茹、白豆蔻、炒山楂、炒麥芽、炒神曲，ALT升高者加茵陳、敗醬草，甘油三酯升高加枸杞子、女貞子、決明子、黃精、生山楂，肝大者加生瓦楞子、牡丹皮。

病案舉例:男，39歲，2010年3月2日初診。5年前查體發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，ALT升高，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，后時(shí)有反復(fù)，近日又感嘔惡厭油，納呆腹脹，大便不爽，小便黃赤，煩熱口渴，困倦乏力。舌紅苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。查肝功:ALT 97U/L、AST 67U/L、TG 2.76mmol/L，B超:脂肪肝，輕度脾大。診斷:脂肪肝。治宜清熱利濕。茵陳篙湯加減:茵陳15g，梔子9g，大黃3g，生甘草3g，竹葉 9g，白茅根 30g，豬苓 15g，澤瀉 9g，車前草 15g，敗醬草15g，板藍(lán)根15g，竹茹12g，海蛤殼15g，生薏苡仁30g。水煎服，日1劑。服藥12劑后，自感癥狀減輕，精神體力轉(zhuǎn)佳，仍感納呆腹脹，煩熱口渴，舌紅苔黃膩，脈沉弦滑。上方加決明子15g，生山楂15g。再服20劑后除小便仍稍黃外，余證均消。查肝功:ALT、AST、TG正常，HBsAg(+)，B超示:脾正常，脂肪肝消失。囑清淡飲食，并以原方水泛為丸，每次10g，日3次，以圖鞏固。

2 行氣導(dǎo)滯法

肝氣郁滯是脂肪肝常見(jiàn)病機(jī)之一。尹師認(rèn)為，無(wú)論痰結(jié)濕聚或血瘀阻絡(luò)或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，除出現(xiàn)相應(yīng)的證候外，均可見(jiàn)到脅肋脹痛、脘腹脹悶、心煩易怒、納呆食少、噯氣不舒等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)，常因情志刺激而癥狀加重，舌淡苔薄白，脈沉弦。治療予以行氣導(dǎo)滯法。常用方藥如柴胡疏肝散等，藥如柴胡、枳實(shí)、白芍、郁金、青皮、佛手、木蝴蝶、川芎、紫蘇梗、山楂、旋覆花等。噯氣頻繁者加降香、丁香，納呆者加檳榔、雞內(nèi)金，脅痛者加威靈仙、延胡索，ALT升高者加烏梅、木瓜、車前草等。

病案舉例:女，35歲，2009年9月15日初診。近日因上腹脹滿、兩脅脹痛、心煩易怒查B超示:中度脂肪肝。查體肝脾未及。苔薄白，脈弦緊。診斷:脂肪肝。予行氣導(dǎo)滯法。藥用柴胡疏肝散加減:柴胡9g，枳殼 9g，杭白芍 15g，生甘草 3g，川芎 9g，佛手 9g，橘絡(luò)9g，旋覆花9g(包煎)，威靈仙12g，木蝴蝶 12g，海蛤殼15g，山楂 15g，夏枯草 15g，天竺黃 12g，水煎服，日 1劑。7劑后脅痛減輕，仍稍感口干，舌紅苔薄膩，有剝脫，脈沉細(xì)弦。上方去木蝴蝶、威靈仙，加沙參15g、玉竹12g，水煎服。10月5日三診已無(wú)明顯不適，仍舌紅剝脫，脈沉弦，調(diào)行氣、育陰兩相兼顧:旋覆花12g(包煎)，石斛 12g，荷葉 9g，青皮、陳皮各 9g，香櫞皮 9g，生甘草 3g，絲瓜絡(luò) 9g，生梔子 9g，枳殼 9g，杭白芍 15g，枇杷葉9g，水煎服，日1劑。再服15劑，已無(wú)不適癥狀，B超示:肝臟大小形態(tài)正常，被膜光滑，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)偏強(qiáng)，略致密，后方回聲無(wú)衰減，肝靜脈正常，脂肪肝已消失。

3 化痰祛濕法

肥胖是脂肪肝的主要原因之一，肥胖患者半數(shù)可有輕度脂肪肝，重度肥胖患者脂肪肝發(fā)生率可達(dá)61%～90%。此類患者多由飲食不節(jié)，過(guò)食膏粱厚味，久則聚濕生痰，痰濁壅盛所致。證見(jiàn)體質(zhì)肥胖，胸脅滿悶，腹脹，嘔惡食少，周身困重，倦怠乏力，大便黏膩不爽，舌淡苔白或膩，脈沉滑。宜用化痰祛濕法治之。常用方如半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯、藿樸夏苓湯及大瓜蔞散等?；邓幦绻鲜V、半夏、橘紅、茯苓、浙貝母、天竺黃，祛濕藥如薏苡仁、冬瓜仁、茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、白術(shù)，化濁藥如藿香、佩蘭、荷葉、厚樸花、大豆黃卷。兼有濕熱者，酌加茵陳、黃芩、車前草、竹葉等;嘔惡者加竹茹、枇杷葉、蘆根;肝區(qū)痛者加絲瓜絡(luò)、威靈仙、路路通;ALT升高者，則去半夏，加夏枯草、茵陳、敗醬草;肝大者，加海蛤殼、雞內(nèi)金。

病案舉例:男，40歲，2009年3月15日初診?；颊哂?年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未予系統(tǒng)治療，近日感右脅不適，脘腹脹悶，肢體困倦乏力，陰雨天加重，眠差。查肝功 ALT 26U/L、AST 21U/L、γ -GT 76U/L，CH 6.65mmol/L，TG 2.76mmol/L。B超示:肝臟大小形態(tài)正常，回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)粗多，后方回聲明顯衰減，肝靜脈稍細(xì)。余(-)。結(jié)論:重度脂肪肝。查體:體胖，鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及。舌淡苔薄白膩，脈沉弦滑。診斷:脂肪肝。治法:化痰祛濕。予藿樸夏苓湯加減:藿香9g，厚樸9g，茯苓15g，制半夏 6g，川貝母 9g，全瓜蔞 15g，，茵陳 15g，冬瓜仁15g，大豆黃卷 15g，生薏苡仁 30g，蘆根 15g，白豆蔻9g。水煎服，日1劑。服藥12劑后，諸證稍減，仍感雙下肢發(fā)脹，納呆腹脹，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)弦。上方去蘆根、制半夏，加炒萊菔子15g、宣木瓜12g。再服20劑后，已無(wú)明顯不適，查γ-GT、CH、TG正常。B超示:肝臟大小形態(tài)正常，回聲均質(zhì)，光點(diǎn)粗多，后方回聲無(wú)衰減，肝靜脈正常，脂肪肝已消失。囑戒酒，宜清淡飲食，將上方藥味共為細(xì)末水泛為丸，每次10g，每日3次繼服。

4 活血通絡(luò)法

尹師認(rèn)為脂肪肝血瘀阻絡(luò)型多見(jiàn)于肝炎后及酒精性脂肪肝。證見(jiàn)脅肋脹痛，面部及胸部有蟹爪紋縷，肝掌，納食減少，可有肝脾腫大，舌多暗或有瘀斑，脈沉澀。治宜活血通絡(luò)法。常用方如水紅花子湯、大瓜蔞散等，藥如水紅花子、絲瓜絡(luò)，瓜蔞、紅花、丹參、山楂、威靈仙、土鱉蟲(chóng)、郁金、皂刺、牡丹皮、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、馬鞭草、澤蘭等。肝區(qū)刺痛者加延胡索、青皮、山甲珠，嘔惡腹脹者加炒萊菔子、竹茹，齒衄加三七粉、藕節(jié)，ALT升高者加八月札、車前草、竹葉，HBsAg陽(yáng)性者加板藍(lán)根、土茯苓。

病案舉例:男，39歲，2010年5月21日初診。長(zhǎng)期大量飲酒史10年，近日右脅脹痛，納少，大便不爽，睡眠欠佳，乏力。舌紅苔少，脈沉細(xì)澀。查肝功:ALT 67U/L，AST 50U/L，γ -GT 115U/L。B 超:脂肪肝，脾大，膽囊炎。查體:頸部可見(jiàn)一蜘蛛痣，雙肝掌(+)，肝右肋下未及，莫菲征(+)，脾于左肋下2cm，質(zhì)韌。診斷:脂肪肝，膽囊炎，脾大。治以活血通絡(luò)法。予水紅花子湯加減:水紅花子15g，澤蘭15g，青皮9g，橘絡(luò)9g，絲瓜絡(luò) 12g，瓜蔞 15g，紅花 9g，甘草 3g，山楂 15g，決明子 15g，郁金 15g，板藍(lán)根 15g，丹參 15g，生牡蠣15g，白豆蔻9g。水煎服，日1劑。服藥半月后，右脅痛減輕，納食增加，體力轉(zhuǎn)佳，上方加茵陳15g繼服。再服上方1個(gè)月后，諸證均減，右脅痛消失，已無(wú)腹脹。查肝功:ALT、AST正常，γ-GT 70U/L。B超示膽囊炎、脾大，脂肪肝已消失。囑仍用上方間日服之，以鞏固療效。

5 討論

引起脂肪肝的原因很多，根據(jù)脂肪肝發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，尹師認(rèn)為脂肪肝的治療應(yīng)在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，借鑒吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部相兼顧的原則。同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病因和病理階段，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)用藥，如祛除病因、調(diào)節(jié)脂肪代謝、抗炎保肝、阻抑肝纖維化等，并適當(dāng)參考現(xiàn)代藥理研究成果，方可提高療效。