王 鑫

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院附屬望京醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京市朝陽(yáng)區(qū)花家地街，100102)

再發(fā)性尿路感染是中老年婦女常見(jiàn)疾病，絕經(jīng)婦女發(fā)病率高，并且容易復(fù)發(fā)。張寧教授對(duì)辨證論治再發(fā)性尿路感染有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

再發(fā)性尿路感染屬中醫(yī)淋證范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為“腎虛而膀胱熱故也”，后世醫(yī)家認(rèn)為本病多由于熱積膀胱，但亦有由于氣郁及腎虛而發(fā)?；颊吒惺軡駸嵋叨局畾?，或多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過(guò)之后，釀成濕熱，下注膀胱;或惱怒傷肝，氣郁化火，肝郁不舒，火郁于下焦;或是他臟之熱，下注膀胱，熱邪注入下焦，膀胱氣化不利，熱與水結(jié)，釀成濕熱內(nèi)聚。所以本病以下焦?jié)駸釣槌跗鸨憩F(xiàn)。

若久病，濕熱耗傷正氣，或年老，久病體弱，以及勞累過(guò)度，房室不節(jié)，導(dǎo)致脾腎虧虛，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，因而小便淋瀝不已?；蛘邼駸岷臍鈧?，日久則耗傷真陰，水不涵木，肝腎不足，陰不濟(jì)陽(yáng)，心火上越，心腎不交，腎陰虛則相火偏旺，此為陰虛生內(nèi)熱之變，故而出現(xiàn)口干舌燥、五心煩熱等癥狀?；颊咭驖駸岷膫骊?，陰虛生熱，更助濕熱之威，遂小便淋瀝更甚，遷延不愈。若濕熱之邪未凈而正氣已虧則形成虛實(shí)夾雜之證。張寧教授認(rèn)為其總的病機(jī)在于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，陰虛內(nèi)熱或脾腎不足，中醫(yī)藥治療應(yīng)以清熱利濕、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎為治法。

2 辨證論治

2.1 辨證為陰虛濕熱 辨證為陰虛濕熱的臨床表現(xiàn):尿頻而短，小便澀痛，欲出不盡，尿色黃;腰酸痛，午后低熱，手足心熱，口干舌燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。治療予以養(yǎng)陰清熱，活血利濕。方藥如下:知母15g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，生地黃15g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉 10g，丹參 10g，酒大黃 6g，車前子 15g，通草 10g，萹蓄 10g，瞿麥 10g，滑石 15g。

病案舉例:患者某，女，52歲，2010年1月22日初診。自訴尿路感染反復(fù)發(fā)作5年余。平素因工作關(guān)系，憋尿時(shí)間較長(zhǎng)，之后即感覺(jué)小便頻短、澀痛，欲出不盡，尿黃，并伴有腰酸乏力，五心煩熱，口干，便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證:淋證陰虛濕熱，治療予以養(yǎng)陰清熱，活血利濕。方藥如下:知母15g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，生地黃15g，豬苓、茯苓15g，澤瀉10g，丹參10g，杜仲10g，酒大黃6g，車前子15g。水煎分服，7日后復(fù)診，患者尿頻、乏力諸癥較前好轉(zhuǎn)，腰酸乏力減輕，口干輕，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)，尿常規(guī)無(wú)異常。1周后再次復(fù)診，患者無(wú)尿頻、尿痛，仍感乏力，較前輕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī)無(wú)異常。繼續(xù)以養(yǎng)陰清熱調(diào)理，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按:方中滑石善滑利竅道，清熱滲濕，利水通淋;通草上清心火，下利濕熱;萹蓄、瞿麥、車前子均為清熱通淋利濕之常用品;澤瀉利濕而泄腎濁;豬苓、茯苓淡滲利濕，與澤瀉共泄腎濁，諸藥共奏清熱利濕濁之效。知母清濕熱兼滋陰救已傷之陰津，黃柏清熱降火除煩，生地黃養(yǎng)陰生津兼清熱，當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血助利濕滋陰，酒大黃瀉火。全方清利濕熱而無(wú)傷陰之弊，滋養(yǎng)陰液而無(wú)滋膩之過(guò)，因此對(duì)于辨證屬于陰虛濕熱型的再發(fā)性尿路感染有不錯(cuò)的臨床療效。

2.2 辨證為脾腎兩虛、余邪未清 辨證脾腎兩虛，余邪未清的臨床表現(xiàn):小便頻數(shù)，溺后余瀝，小腹墜脹，遇勞則發(fā)，腰部隱痛，頭昏乏力，面足輕度浮腫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治療予以補(bǔ)脾益腎清熱利濕，方藥如下:山藥15g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉10g，生地黃、熟地黃各15g，山茱萸15g，巴戟天10g，菟絲子 10g，杜仲10g，川牛膝15g，太子參15g，通草10g，萹蓄10g，瞿麥10g，滑石15g，酒大黃6g，車前子15g。

病案舉例:患者某，女，34歲，2010年2月25日初診。自訴尿系感染反復(fù)發(fā)作1年余，每次均因受寒、勞累誘發(fā)，初發(fā)時(shí)每次均用抗生素治療，漸漸多種抗生素均無(wú)效，多處求醫(yī)效果均不理想。平素尿頻、尿急、神疲乏力，小腹墜脹，納差，頭昏乏力，畏寒肢冷，大便溏薄。查其舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī):白細(xì)胞3～5個(gè)/HP。中醫(yī)診斷:勞淋——脾腎虧虛，治以補(bǔ)脾益腎利濕。藥用:山藥15g，豬苓、茯苓15g，澤瀉 10g，熟地黃 15g，山茱萸 15g，巴戟天 10g，菟絲子10g，杜仲 10g，川牛膝 15g，太子參 15g，水煎分服。7日后復(fù)診，患者尿頻、乏力諸癥較前好轉(zhuǎn)，仍感頭昏肢冷，大便調(diào)，查其舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)，尿常規(guī)無(wú)異常。1周后再次復(fù)診，尿頻較上周好轉(zhuǎn)，稍有頭昏，大便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉，尿常規(guī)無(wú)異常。繼續(xù)以補(bǔ)脾益腎調(diào)理，隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。

按:方中八正散能清熱利濕，另有熟地黃、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，皆可陰中求陽(yáng);巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝益腎固澀;太子參補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)陰生津，以后天養(yǎng)先天。全方寓瀉于補(bǔ)，俾邪去而補(bǔ)藥得力。故該方對(duì)于再發(fā)性尿路感染辨證為脾腎虧虛型的有較好的臨床療效。

兩方組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥相伍，標(biāo)本兼顧，正氣得固，邪氣得驅(qū)。邪去則諸癥除，正強(qiáng)則邪不戀。

3 診治經(jīng)驗(yàn)

3.1 靈活辨證，方從證立 該病病因病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，或病久脾腎兩虛，膀胱氣化無(wú)權(quán)所致，其病位在腎與膀胱。辨證應(yīng)首先辨明其類別，再辨證候之虛實(shí)。一般而論，初起和急性發(fā)作期多屬膀胱濕熱實(shí)證;病久正氣虛弱，邪氣濕熱未盡，多為正虛邪戀的虛實(shí)夾雜證。以尿頻而短，小便澀痛，欲出不盡，尿色黃，腰酸痛，午后低熱，手足心熱，口干舌燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的辨證為陰虛濕熱;以小便頻數(shù)，溺后余瀝，小腹墜脹，遇勞則發(fā)，腰部隱痛，頭昏乏力，面足輕度浮腫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)等為主要臨床表現(xiàn)的辨證為脾腎虧虛。

3.2 扶正祛邪，標(biāo)本兼治 淋證治療不當(dāng)易閉邪留

寇，導(dǎo)致濁邪黏滯不去、留久而不降，阻礙氣機(jī)運(yùn)化，耗傷人體正氣。同時(shí)，患者長(zhǎng)期濫用大量抗生素或苦寒?dāng)∥钢?，易傷及脾胃，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，不能耐受對(duì)其有刺激的抗菌藥或甘寒清利中藥，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)升降失調(diào);影響津液代謝，聚水生濕，腎與膀胱相表里，膀胱邪熱勢(shì)必傷及陰液，而且長(zhǎng)期大量使用利水化濕藥勢(shì)必耗傷津液，導(dǎo)致陰津不足或陰虛火旺。此階段應(yīng)注重扶正不礙邪，健脾益腎而不急于清熱利濕。脾健，則扶助正氣，驅(qū)邪外出。再發(fā)性尿路感染患者都存在免疫力低下的狀態(tài)，中醫(yī)亦認(rèn)為腎虛在尿路感染中發(fā)揮重要作用，中醫(yī)通過(guò)滋陰、益氣、溫陽(yáng)、補(bǔ)腎、健脾等辨證治療，使患者陰陽(yáng)平衡，達(dá)到提高免疫力的目的。

3.3 個(gè)人預(yù)防調(diào)養(yǎng) 1)平時(shí)多飲水，以促使排尿。每日尿量保持在2000mL以上，以促使細(xì)菌和炎癥滲出物及早排泄，減少細(xì)菌在尿路的繁殖，這是最簡(jiǎn)單也是最有效的預(yù)防方法。2)注意局部清潔。囑患者注意會(huì)陰部衛(wèi)生，用清水清洗會(huì)陰，不亂用肥皂、洗液等，注意經(jīng)期衛(wèi)生。已婚女性尤其在性生活前后要進(jìn)行清洗，盡量降低細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)。3)保持情緒舒暢。再發(fā)性尿系感染反復(fù)發(fā)作，患者會(huì)處于一種緊張、焦慮無(wú)奈、怨恨的狀態(tài)中，這時(shí)常常要?jiǎng)窀婊颊撸３智榫w舒暢，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4)積極鍛煉身體，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。再發(fā)性尿路感染的患者多伴有全身抵抗力下降的狀況，這就使細(xì)菌有了繁殖的機(jī)會(huì)，經(jīng)常積極地參加體育鍛煉，正氣足則邪自退。