周立新

紹興市皋埠人民醫(yī)院外科(紹興市，312000)

腹外疝是普外科較為常見的疾病，其中以腹股溝疝發(fā)病率最高。腹股溝疝有多種傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法，其均為張力性修補(bǔ)術(shù)，存在術(shù)后疼痛和不適、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高達(dá)10% ～15%［1］。無張力疝修補(bǔ)具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。我院從2006年1月至2010年12月開展局麻下無張力疝修補(bǔ)治療腹股溝斜疝56例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男性54例，女性2例;年齡17歲～79歲，平均54歲，＞60歲者27例(48.2%)，平均年齡64歲;右側(cè)斜疝29例，左側(cè)斜疝14例，雙側(cè)斜8例，直疝3例，復(fù)發(fā)性斜疝2例。按照中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅰ型17例，Ⅱ型23例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。合并有慢性咳嗽者5例，前列腺增生3者，慢性便秘者3例，糖尿病11例，高血壓及心肌缺血7例。

1.2 材料

本組選用的補(bǔ)片有美國(guó)巴德公司的補(bǔ)片和國(guó)產(chǎn)善釋補(bǔ)片，其材料均為聚丙烯編織而成，不可吸收，具有良好的抗感染能力和組織相容性較好的優(yōu)點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局部后，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2㎝處，向下至恥骨結(jié)節(jié)作一個(gè)平行腹股溝韌帶的斜切口，術(shù)中游離出腹股溝韌帶及髂恥束、恥骨結(jié)節(jié)韌帶、聯(lián)合腱及弓狀緣、精索結(jié)構(gòu)、精索(女性患者為子宮圓韌帶)和腹膜前間隙。尋找疝囊，不進(jìn)入陰囊的疝囊游離至疝囊頸，用手?jǐn)D壓還納疝內(nèi)容物，先在疝囊頸部用4號(hào)線縫一個(gè)荷包，將遠(yuǎn)端疝囊推入腹腔后荷包結(jié)扎。大疝囊應(yīng)在疝囊頸部橫斷后，結(jié)扎近端疝囊，切除游離的疝囊壁，徹底止血后曠置。直疝疝囊較小直接還納入腹腔即可，較大疝囊者在疝囊頸部作荷包縫合，將遠(yuǎn)端疝囊推入腹腔后結(jié)扎。將巴德公司補(bǔ)片或善釋平片按照個(gè)體大小裁剪，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)端剪成圓形，與腹股溝內(nèi)側(cè)角形狀適應(yīng)，平片置入精索后方展平，使平片內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)下2㎝，外側(cè)至內(nèi)環(huán)口外上3㎝，上緣至聯(lián)合腱，下緣至腹股溝韌帶，用不吸收的3－0 Prolene線分別在恥骨結(jié)節(jié)筋膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱處同平片邊緣連續(xù)縫合固定，外側(cè)應(yīng)縫合至內(nèi)環(huán)上的腹外斜肌腱膜，術(shù)中傷口滲血較多的患者放置一根引流管，在精索前方依次縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間40～70mim，平均為55mim?；颊咝g(shù)后2h開始下床活動(dòng)，給予進(jìn)流質(zhì)，6h后進(jìn)普食，平均住院6.5d。未發(fā)生尿潴留、切口感染、切口血腫或陰囊血腫，56例痊愈出院。術(shù)后4周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)1例切口局部紅腫伴滲液，傷口更換敷21周未愈，考慮排斥反應(yīng)，取出平片后傷口愈合。49例(87.5%)患者獲得隨訪，隨訪 4～35個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹外疝是普外科的常見病，多發(fā)病，以中老人的發(fā)病率較多。腹股溝疝患者絕大多數(shù)在基層醫(yī)院手術(shù)治療，常采用傳統(tǒng)Bassini氏法和Ferguson氏法的修補(bǔ)方法，這些傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)式存在著高張力的明顯缺陷。原因:一是腹橫筋膜的缺損和薄弱造成腹股溝疝的一個(gè)重要因素，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)式?jīng)]有重視腹橫筋膜的修復(fù);二是無法解決局部組織缺損，只有利用鄰近組織修補(bǔ)后壁，使原有的組織撕裂或變薄;三是腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱之間強(qiáng)行縫合來彌補(bǔ)局部的缺損而導(dǎo)致張力。另外，高齡患者由于組織的退變，局部膠原纖維的合成減少和分解增加，腹壓不斷的增加，抗張力強(qiáng)度不斷地減弱。術(shù)后疼痛不適多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高達(dá)10% ～15%［1］。

Lichtenstein認(rèn)為，使用合成平片修補(bǔ)腹股溝缺損，能夠替代局部組織薄弱或解剖結(jié)構(gòu)缺損，縫合后沒有張力，這種操作方法簡(jiǎn)單方便，創(chuàng)傷小，疼痛輕微，手術(shù)時(shí)間短，且不必限制體力活動(dòng)，恢復(fù)快?，F(xiàn)在疝的分型根據(jù)內(nèi)環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍腹橫筋的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝管后壁的完整性將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。不同類型的疝根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同，分析其特點(diǎn)，采用不同的修補(bǔ)方法，即“個(gè)體化”方案［3］。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，老年人腹股溝疝更需要個(gè)體化治療，老年人疝修補(bǔ)最適宜用平片，不宜放網(wǎng)塞，平片需要根據(jù)組織缺損的大小裁剪，不宜過大，尤其是腹壁薄而松馳的老年人術(shù)后常常感覺切口處不適或有異物感。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道無張力疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率約為1% ～3%，老年疝術(shù)后復(fù)發(fā)率約為1% ～5%［4］。本組56例疝采用平片無張力修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，有1例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，經(jīng)取出平片后治愈。

基層醫(yī)院在局麻下開展無張力疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)是，適應(yīng)范圍廣、簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)快。適應(yīng)于Ⅰ～Ⅳ型腹股溝疝，或不能耐受硬膜外麻醉和全身麻醉的患者。同時(shí)可相對(duì)放寬適應(yīng)證，如老年人有腹壓增高(慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習(xí)慣性便秘)及腹壁薄弱者，高齡患者全身情況差、并伴有諸多合并癥者。局麻術(shù)后2h可離床活動(dòng)和進(jìn)食，不受麻醉藥物和傳統(tǒng)術(shù)式的拘束，本組術(shù)后沒有發(fā)生尿潴留、肺部感染和下肢靜脈血栓形成，住院時(shí)間短。因此，腹股溝疝都可在局麻下接受無張力性疝修補(bǔ)術(shù)。但在診治過程中必須注意如下幾點(diǎn):

(1)術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前、術(shù)后盡可能控制并存病;

(2)圍手術(shù)期選擇合理抗菌藥物的應(yīng)用;

(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防切口感染。對(duì)于嵌頓疝或腸管損傷者不適無張力修補(bǔ)術(shù);

(4)操作要精細(xì)，創(chuàng)面要徹底止血，必要時(shí)放置引流管，術(shù)后24～72h拔除;

(5)年齡＜18歲者不宜用補(bǔ)片，因軀體發(fā)育尚未定型，補(bǔ)片可能會(huì)影響腹股溝區(qū)的正常發(fā)育。

我們認(rèn)為，無張力疝修補(bǔ)設(shè)計(jì)合理，符合正常腹股溝管的解剖和生理，在局麻下施行無張力疝修補(bǔ)不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，操作簡(jiǎn)單，安全。與在硬麻或全麻下傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法相比，具有手術(shù)適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。而且應(yīng)用國(guó)產(chǎn)的平片，價(jià)格便宜。因此，局麻下施行無張力疝修補(bǔ)術(shù)適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］肖乾虎，龐兵.充填式無張力疝修補(bǔ)應(yīng)用中的幾個(gè)問題［J］.中華普通外科雜志.2001，16(9):520 －521.

［2］中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝.股疝腹部切口疝手術(shù)治療方案(2003修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，19(2):126.

［3］張凱，席時(shí)富.成人腹股溝疝的個(gè)體化治療［J］。中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，12(10):1355 －1356.

［4］馬頌章.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的一些問題［J］，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):8－9.